關於 kaplan-meier統計 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

曾經一直以為，這輩子會安份的做個小鎮醫生。但隨著時空變遷，慢慢知道終究只是個理想。除非自己開業，若要一直待在區域醫院裡，儘管住院病患照顧的再好，門診病患檢查業績再多，還是會被醫院管理階層或是醫研部門逼著走上「為了配合醫院評鑑的研究（不寫論文就將減薪）之路」。
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之前因蔡校長之故，很早就注意到新思惟國際如火如荼般進行中的課程，但怕門檻很高的關係，不敢擅自報名。直到醫評研究之路，也如火如荼的開始（減薪）之後，對於新手醫師來說是個挑戰；而對半老鳥醫師（但研究零分）的我來說，或許是個改變自己老油條想法的契機。
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【#全新改款】國際級學者，教你寫作投稿的重點！　
年末僅此一班 ➠ 10/17（日）臨床研究與發表工作坊
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👉 由專業的講師帶大家從 0 到 1
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上完課發現，這正是我所需的，猶如兩位吳醫師的開宗明義閳言：醫學研究六大能力、先求有再求好；從個案少的研究初心者等級開始，記得自己的動機，規劃逐步達成的目標，或許比較不會讓自己有好高騖遠的幻想。
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👉 兩個小時做出投稿級圖表
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經歷只不過兩個多小時的按表操課，也能做出一張張名稱既嚇人又饒舌的統計圖表：Mann-Whitney test、Wilcoxon test、Kruskal-Wallis test，甚至還包括常在夢中 聽到的 ROC curve analysis 及 Kaplan-Meier survival analysis 等。看到自己親手在電腦上畫出熱騰騰的統計圖表存檔，還是忍不住會說出一聲：what’s amazing！（翻譯：這是什麼巫術？）
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👉 跟著國際學者走，寫作投稿都上手！
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#這堂課將與你分享　
☑️ 國際期刊如何審稿？第一眼就被喜歡的關鍵。
☑️ 臨床論文寫作，常見錯誤與如何避免。
☑️ 新手都能懂的統計：實作前的介紹
☑️ 讓 revision 幾乎全被 accept 的關鍵技巧
☑️ 在中小型醫院工作，論文起步的務實建議。
☑️ 研究主題怎麼找？研究資源如何累積？
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#全新改款的互動實作來囉
🗣這次我們要用醫學統計，來重整一個部門。用實際的數據，分析各種流言蜚語與八卦情報的真實性，然後找出部門的問題，並提出未來的經營方向。
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▪如果你收集了一堆問卷，要怎麼分組比較，確認誰的滿意度好？
▪如果你有了臨床數據，要怎麼比較兩組大小，用什麼統計法，該怎麼製圖才會好看？
▪如果是比較三組呢？好像不能兩兩相比，那該怎麼算？
▪如果臨床數據收集，是術前跟術後，要怎麼比？
▪評估一個臨床檢查到底是否準確，用什麼統計法？
▪外科常見的存活分析，怎麼作？生存曲線怎麼畫才好看？
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對應以上的主題，我們將會帶您實際跑過一次以下的統計法。而且跟您分享圖表優化的重點關鍵！
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✓ Mann-Whitney U test
✓ Kruskal-Wallis test
✓ Wilcoxon signed-rank test
✓ ROC curve analysis
✓ Kaplan-Meier survival analysis
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日後，您對一個臨床問題有想法，覺得以前別人說的似乎有問題，就可以親自算算看，如果剛好被您發現與過去文獻不同之處，就是一篇新論文的好題材囉！
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第一次來到新思惟研究課程的同學，早上都會半信半疑，「我統計很爛耶，你真的可以讓我畫出 SCI 圖表嗎？」請您帶著這樣的心情來上課，相信我，下午兩點的時候，當你看到國際期刊等級的圖表，在自己的筆電上出現，那種感動相當令人難忘！
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▍ 從寫作到投稿一次學會　
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✓ 國際期刊如何審稿？第一眼就被喜歡的關鍵。
✓ 臨床論文寫作，常見錯誤與如何避免。
✓ 新手都能懂的統計：實作前的介紹
✓ 2.5 小時互動實作：活用數據統計
✓ 讓 revision 幾乎全被 accept 的關鍵技巧
✓ 在中小型醫院工作，論文起步的務實建議。
✓ 研究主題怎麼找？研究資源如何累積？
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👉 課程特色
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#以初學者為核心：課程設計核心，就是讓初學者能完成自己的第一篇 SCI 論文。直接告知許多起步者常掉進去的坑，協助避開。多年教學經驗，知道同學們卡關在哪邊，提供加速與避開陷阱建議，節省大量時間。
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#實際親手跑統計：用實際的例題，讓同學們親手操作，確定在自己的電腦上，用自己的滑鼠，能做出 SCI 等級的投稿用數據圖。並有新思惟講師與資深助教群，協助排解疑難雜症，卡關馬上能夠解決，立刻搞懂。
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#課後回饋再提升：現場互動實作，打通統計任督二脈後，回家繼續練習，在周三前上傳自己完成的數據圖，以及問題，由蔡校長一一看過，並個別回饋。假設統計數據圖，上課當天第一次做，能有 80 分，回家練五次，繼續進步到 95 分，由我們的快速提點與建議，能告訴各位到 100 分，還有哪些細節。用心把製圖學好，日後投稿不煩惱。　
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#糖尿病治療藥物對心肌代謝的影響 (3)

#Metformin與心臟

根據美國糖尿病協會（ADA）和歐洲糖尿病研究協會（EASD）的2020年共識報告，雙胍二甲雙胍(biguanide metformin) 目前被推薦為治療2型糖尿病的一線藥物療法。除具有降低葡萄糖的作用外，Metformin也可能具有益於CVD之特性。UKPDS (1998)顯示，與傳統的生活方式治療相比，Metformin可減少一小部分(n=342)體重過重之T2DM的大血管併發症。

在HOME 與SPREAD-DIMCAD（抗糖尿病藥物對2型糖尿病的預後及其影響的研究）研究中，Metformin的大血管事件也減少了。但是，對於這些試驗中Metformin的CV益處是否代表Metformin的直接益處或僅反映出與對照比的sulfonylureas和胰島素引起的低血糖和/或鈉retention留的風險增加所致。

在一項4,585名有心衰竭的糖尿病患者的回顧性研究中，與non-Metformin使用者相比，Metformin使用者CV死亡率降低的趨勢不顯著。此外，與sulfonylureas治療的對照者相比，Metformin使用與糖尿病和HF的老年患者發生HF相關住院的風險降低有關。

什麼原因可能導致Metformin對大血管事件發生率和HF進展有助益作用？Metformin不是真正的胰島素增敏劑，而是通過激活肝臟中的AMPK發揮其降血糖作用，從而導致肝葡萄糖生成減少。在最近的一項研究中，與安慰劑相比Metformin 1000 mg，每天兩次，連續12個月，顯著降低了非糖尿病CAD和LVH的左心室質量，而不會影響射出分率。在另一項研究中，用Metformin治療射出分率降低的非糖尿病，胰島素阻抗的心衰竭患者，其心肌效率增加，MVO 2降低了7.4％，而輸出功沒有改變，亦即線粒體功能和/或呼吸功能得到改善。

綜上所述，Metformin對心臟能量，功能和重塑的影響似乎不大，如果確實存在，則對體重，血壓和整體代謝狀況的改善是次要的，因為肌細胞不具有所需的有機陽離子轉運蛋白使二甲雙胍進入肌肉細胞。

#Thiazolidinediones (TZDs)與胰島素阻抗症候群

通過激發PPARγ和通過刺激胰島素的信號轉導系統（增強肝和肌肉胰島素靈敏度），TZD發揮它們的抗高血糖效果。TZD也重新分配從肌肉，肝臟和內臟脂肪庫到皮下脂肪組織，而改善了全身胰島素敏感性。在脂肪細胞中，TZD增強胰島素的抗脂解活性，降低了血漿FFA及減少了組織（肌肉和肝臟）的脂肪含量。

除了矯正代謝（胰島素）阻抗症候群的脂毒性和多重成分，TZD藥物矯正了加速在T2DM心血管疾病的基本分子缺陷：
1）IRS-1的刺激/ PI3激酶途徑，導致一氧化氮生成增加，改善內皮功能障礙改善和減少胰島素過高症；和
2）抑制MAP激酶途徑：這途徑導致動脈血管炎症，並促進血管平滑肌增殖。這些都是動脈粥樣硬化過程的標誌。

#SGLT-2i，#酮和節約基質假說(Thrifty Substrate Hypothesis)

SGLT-2i 抑制近端小管中的葡萄糖和鈉再吸收，從而導致糖尿（70至80克/天）並降低T2DM的空腹和餐後葡萄糖，體重，血漿容量和血壓。CVOTs已證明empagliflozin，canagliflozin和dapagliflozin均可以降低患有確認心血管疾病和/或多種危險因素的T2DM病患者的心血管事件和/或因心衰竭而住院。在這些SGLT-2i 減少CVD結果試驗中，使用Kaplan-Meier曲線分開心血管死亡與心衰竭住院的效應，是在藥物開始後的幾個月內發生的，這說明SGLT-2i在T2DM中的有益CV效應並非通過媒介而減緩動脈粥樣硬化的進展。應用快速時間線觀察時，SGLT-2i效果仍然存在，而服用Statin藥物，降壓藥和spironolactone，其Kaplan-Meier CV結果曲線在開始治療後的12個月或更長時間才分開。

糖化血色素(HbA1c)的適度降低不太可能解釋在EMPA-REG，CANVAS和DECLARE-TIMI-58試驗中觀察到的CV益處。據推測，具有SGLT-2抑製作用的血細胞比容增加（即，增加心臟的氧氣輸送）佔EMPA-REG中MACE的CV事件中減少約50％，但這種統計相關性不會引起因果關係。除了它們對FA /酮代謝的影響外，SGLT-2i對心臟的有益作用，可能是血流動力學效應。因此，減少血管內容積，降低血壓，和減少主動脈硬度的影響，也同時減少了前負荷和後負荷。此外，這些血液動力學變化，心率並未增快，意味著交感神經系統活動減少。

因為SGLT-2沒有在心臟組織中出現，因此SGLT-2抑製劑對心臟的有益效果是最有可能是間接的，而且可能是介由藥物改變了血漿基質與激素濃度，或經由sodium-hydrogen exchanger-3 的脫靶效應。sodium-hydrogen exchanger-3是通過膜結合蛋白17（MAP17）與SGLT-2連接。Empagliflozin，canagliflozin和dapagliflozin抑制小鼠心肌細胞中的鈉氫交換（NHE, sodium-hydrogen exchanger）活性，而降低了Na +和Ca 2+的胞漿濃度。因細胞內Na +的增加，減少了線粒體基質中Ca 2+的濃度，導致NADH / NAD +氧化還原循環受損，代謝效率低下和心肌功能受損。因此，在EMPA-REG，CANVAS和DECLARE-TIMI試驗中，NHE的抑制可能是早期獲益的原因。

使用SGLT-2i治療T2DM會使葡萄糖從全身轉移到脂質氧化，及血漿酮濃度升高。血漿酮濃度升高是由於血漿葡萄糖和胰島素濃度降低，升糖素升高，血糖素濃度升高，及血漿FFA濃度升高，後者提供了用於增強肝生酮作用的基質。

#GLP-1 RA和心臟保護

使用GLP-1 RA，包括 liraglutide, semaglutide, dulaglutide, 及 albiglutide可顯著降低MACE（非致命性心肌梗塞，非致命性中風和CV死亡）。在所有人類心臟腔室和竇房結中均可檢測到GLP-1受體mRNA轉錄物(GLP-1 receptor mRNA transcripts)。因此，部分CV益處可能歸因於體重減輕，HbA1c降低，血壓降低或對心肌細胞產生其他影響。這歸因於GLP-1直接對心肌的直接作用。在急性心肌梗塞成功再灌注後和Dobutamin負荷試驗，Native GLP-1的輸注可改善左室功能。預先使用7天的Liraglutide，可以顯著減少C57BL / 6小鼠急性心肌梗塞後的梗塞面積。這說明心臟中GLP-1R的活化可防止缺血再灌注損傷。關於心肌基質的利用，對射出分率降低的人體的研究發現，GLP-1 RA 的albiglutide對非缺血性心臟的心肌葡萄糖攝取，功能或效率無明顯影響。LEADER，SUSTAIN 6，Harmony Outcomes, REWIND, EXCEL and PIONEER 6的結果均未顯示出對心衰竭住院風險的任何重大影響。最近一項研究顯示，HF的住院率僅下降了9％。整體而言，這些結果顯示基質代謝的改變不可能解釋GLP-1 RA的有益CV效應。在所有GLP-1 RA研究中，一致的發現是心率增加，歸因於刺激竇房結。如果心跳加快是由副交感神經刺激引起的，則可能有助於GLP-1 RA類的CV保護作用。

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資料來源：
J Am Coll Cardiol 2021, 77(16) 2022-2039