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右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

{Recipe} Laksa Seafood Pancake
Inspired by the Korean kimchi pancake, this laksa seafood pancake is spicy and delicious thanks to New Moon Laksa Paste which is full of oomph and kick. I used the king top shell which is a good source of protein as it is actually low in fat and trans-fat free. Feel free to add prawns or squid to your liking.

Ingredients (Makes 2 large 20-cm pancakes)
2 Tb Sesame Oil
1 medium sized red pepper, sliced
2 stalks thai spring onion, cut into about 5-cm in length
1 New Moon Braised King Top Shell, cut each slice by half
1 cup all purpose flour
1/4 cup corn starch
40g New Moon Laksa Paste
200ml water (feel free to use coconut milk)
1 tsp white sesame, toasted

For the dipping sauce:
2 Tb soy sauce
2 Tb white rice vinegar

Method
1. In a large bowl, combine the flour, corn starch, water and laksa paste till well-combined. Add in spring onion, red pepper and braised king top shell slices.
2. Heat a nonstick or cast iron pan over medium high heat. Add 1 tablespoon oil and add the batter to the pan, spreading it in an even layer. Fry until browned on one side. Flip the pancake and continue to cook until browned on the other side.
3. Assemble the dipping sauce by combining the sauce ingredients in a small bowl. Serve alongside the pancake.

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ラザニアを食べたいけど、野菜も食べたい！
そんなときにぴったりのラタトゥイユ・ラザニア♪
野菜、トマトソース、チーズソースを重ねることによって一口でいろんな味が楽しめます！
おもてなしにもぴったりなので、ぜひ作って見てくださいね！

ラタトゥイユ・ラザニア
12人分

材料：
■トマトソース
オリーブオイル　大さじ2
玉ねぎ(みじん切り)　1個
パプリカ(みじん切り)　3個
にんにく(みじん切り)　4片
なす(みじん切り)　455g
ズッキーニ(みじん切り)　中2本
かぼちゃ(みじん切り)　中2本
トマトペースト　340g
オレガノ　大さじ1
タイム　大さじ1
カットトマト　795g

■チーズソース
リコッタチーズ　850g
細切りモッツァレラチーズ　100g
バジル(刻んでおく)　10g
パセリ(刻んでおく)　20g
卵　1個

■スライス野菜
なす(スライス)　2本
ズッキーニ(スライス)　2本
かぼちゃ(スライス)　2本
ローマトマト(スライス)　6個
にんにく(みじん切り)　2片
タイム　大さじ1
オリーブオイル　大さじ2

ラザニア 8枚
塩　少々
コショウ　少々

作り方：
1. オーブンを200°Cに予熱しておく。

2. トマトソースを作る。中火でフライパンを熱してオリーブ油をひく。玉ねぎ、パプリカ、にんにく、塩、コショウ を入れて炒める。

3. なす(みじん切り)、ズッキーニー(みじん切り)、かぼちゃ(みじん切り)、トマトペースト、オレガノ、タイムを加える。塩コショウで味を整え、焼き色がつくまで炒める。

4. カットトマトを入れ、弱火で30分ほど煮る。

5. チーズソースを作る。大きめのボウルにリコッタチーズ、モッツァレラチーズ、バジル、パセリ、塩、コショウ 、卵を入れて混ぜる。

6. スライス野菜を準備する。ボウルになす(スライス)、ズッキーニー(スライス)、、かぼちゃ(スライス)、ローマトマト(スライス)、にんにく、タイム、オリーブオイル、塩、コショウ を入れて混ぜ合わせる。

7. 大きさ23x33cmの耐熱皿にトマトソースを敷き詰める。ラザニアを4枚のせてチーズソースを塗る。 その上にスライス野菜を並べる。もう一度、トマトソース、ラザニア、チーズソース、野菜スライスの順で重ねる。

8. オーブンで30分焼く。表面に焼き色がついたら取り出す。切ってさらに盛り付けたら、完成！

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Ratatouille Lasagna
Servings:12

INGREDIENTS
4 tablespoons olive oil, divided
1 yellow onion, diced
3 bell peppers, seeded and chopped
6 cloves garlic, minced, divided
salt, to taste
pepper, to taste
1 lb eggplant(455 g), cut into ½-inch (1 cm) cubes
2 yellow squashes, cut into ½-inch (1 cm) cubes
2 medium zucchinis, cut into ½-inch (1 cm) cubes
12 oz tomato paste(340 g)
1 tablespoon dried oregano
2 tablespoons fresh thyme
28 oz diced tomato(795 g)
30 oz ricotta cheese(850 g)
1 cup shredded mozzarella cheese(100 g)
¼ cup fresh basil(10 g), chopped
½ cup fresh parsley(20 g), chopped
1 egg
2 japanese eggplants, thinly sliced
2 zucchinis, thinly sliced
2 yellow squashes, thinly sliced
6 roma tomatoes, thinly sliced
lasagna noodle, cooked

PREPARATION
1. Preheat oven to 400°F (200°C).

2. Add 2 tablespoons of olive oil to a skillet on medium-high heat. Once warmed, add the onion, bell peppers, 4 minced garlic cloves, salt, and pepper. Cook, stirring occasionally, until golden brown and caramelized.

3. Add the eggplant, yellow squash, zucchini, tomato paste, dried oregano, and 1 tablespoon of thyme, and more salt and pepper. Cook until the vegetables are soft and the tomato paste deepens in color and starts to stick to the bottom.

4. Add the diced tomatoes and bring the mixture to a simmer. Cook on low for at least 30 minutes. Set aside to prepare the rest of the lasagna layers.

5. In a large bowl, mix together the ricotta, mozzarella, basil, parsley, salt, pepper and egg. Set aside.

6. To a bowl, add the sliced Japanese eggplant, yellow squash, zucchini, Roma tomatoes, garlic, 1 tablespoon thyme, salt, pepper, and 2 tablespoons olive oil, and gently toss to combine.

7. In a 9x13-inch (23x33 cm) glass baking pan, add a layer of the ratatouille to the bottom. Top with lasagna noodles, and spread a layer of the ricotta mixture, then shingle alternating slices of the marinated vegetables. Repeat with another layer of ratatouille, noodles, ricotta, and on the top shingle the vegetables.

8. Bake for 30 minutes, or until the cheese and sauce are bubbling slightly and the sliced vegetables on top have browned to your liking.

9. Slice and serve.

10. Enjoy!

#TastyJapan

#レシピ

MUSIC
Licensed via Audio Network

UHA味覚糖「なが〜い さけるグミ 巨峰」をまるまる一本使って、レアチーズケーキをつくりました。
ゼリーに閉じ込めた3つの飾りは水引梅結びにした、さけるグミです。梅結びは、縁起が良いとされ、水引きなどでよく見かける結び方です。梅結びを大量に使って、夏に作っていた娘の工芸作品が かわいかったのに影響され、ケーキにしてみました。
さけるグミのお陰で、思いっきり巨峰味のレアチーズケーキができました。
この手の面白くておいしいお菓子、ほんとにすばらしいな。

*レシピ*（直径 14.5 cmの丸型 1個分）
１．なが〜い さけるグミを4つに割き、梅結びを作る。

ボトムを作ります
２．ビスケット 70gを細かく砕く。
３．溶かした無塩バター 30g（若干崩れやすかったので、35gにしてみてください）を入れ混ぜる。
４．型に敷き込み冷蔵庫で冷やしておく。

レアチーズケーキを作ります
５．水 35gに粉ゼラチン 10gを振り入れておく。
６．室温に戻したクリームチーズ 100gをなめらかになるまで混ぜる。
７．砂糖 60gを入れ混ぜる。
８．無糖ヨーグルト 200gを入れ混ぜる。
９．（5）を600wの電子レンジで20秒ほど加熱し、ゼラチンを溶かす。
１０．（8）を混ぜながら（9）を入れる。
１１．半量（200g程度）を取り分ける。
１２．（1）の梅結びを3つ残し、残りのさけるグミ（22g）を耐熱容器に入れ、水を10g加える。
１３．600wの電子レンジで20秒ほど加熱し、さけるグミを溶かす。
１４．（11）の半量の片方に（13）を入れ混ぜる。薄紫になるように着色しました。
１５．（4）に流し入れ、1時間弱冷蔵庫で冷やし、表面を固める。
１６．（15）に（11）の残りの半量を流し入れ、冷蔵庫で冷やし、表面がうっすら固まりかけたら（1）の梅結びを3つのせ、表面を固める。

上部のゼリーを作ります
１７．80℃程度のお湯 150gに粉ゼラチン 6gを入れ溶かす。
１８．砂糖 30gを入れ溶かす。
１９．レモン汁 5gを入れ混ぜる。

２０．冷ました（19）を（16）に流し入れる。
２１．冷蔵庫で冷やし、しっかり固める。
２２．でけた。
むちゃくちゃ巨峰味。そして、さけるグミがフォークで切れるかたさになってて、むちゃくちゃ感謝したわ。

#レアチーズケーキ #水引 #さけるグミ

I made a no-bake cheese cake using a whole UHA Mikakuto "Nagaai sakeru Gummy Kyoho".
The three decorations trapped in the jelly are gummies tied in mizuhiki plum knots.
Plum knots are said to be auspicious and are often seen in mizuhiki. I was inspired by my daughter's cute craftwork that she made during her summer vacation using a lot of plum knots, so I decided to make it into a cake. Thanks to the gummy candies, I made a no-bake cheese cake with a Kyoho flavor. This kind of interesting and tasty snack is really wonderful.

*Recipe* (for 1 round mold 14.5 cm in diameter)
1.Divide the gummy candy into four pieces and make a plum knot.

Make the bottom.
2.Crush 70g of biscuits into small pieces.
3.Mix in 30g of melted unsalted butter (it was a little crumbly, so try 35 grams).
4.Place in a mold and chill in the refrigerator.

Make the rare cheesecake.
5.Sprinkle 10g of powdered gelatin into 35g of water.
6.Mix 100g of cream cheese at room temperature until smooth.
7.Mix in 60g of sugar.
8.Mix in 200g of unsweetened yogurt.
9.Heat (5) in a microwave oven at 600 watts for about 20 seconds to dissolve the gelatin.
10.Add (9) while mixing (8).
11.Set aside half the amount (about 200g).
12.Leave 3 plum knots from (1), put the remaining gummy candies (22g) in a heat-resistant container, and add 10g of water.
13.Heat in a microwave oven at 600W for 20 seconds to melt the gummy.
14.Add (13) to one half of (11) and mix. I colored it so that it would be light purple.
15.Pour into (4), cool in the refrigerator for less than 1 hour, and harden the surface.
16.Pour the other half of (11) into (15), cool in the refrigerator, and when the surface is about to harden, put three plum knots from (1) and harden the surface.

Make the top jelly.
17.Add 6g of powdered gelatin to 150g of hot water at about 80 ° C and dissolve.
18.Dissolve 30g of sugar in it.
19.Mix in 5g of lemon juice.

20.Pour cold (19) into (16)
21.Refrigerate and harden.
22.It's done.
Super Kyoho taste. And I was so grateful that the gummy candies could be cut with a fork.

#cheesecake #longlongman #gummy #mizuhiki

Hello friends! Today we're going to share with you how to make lemon bars with buttery crust and smooth citrus  filling. They are so good.

Lemon is the most popular fruit in the world. It can make everything better. Lemon wedges and slices are often served with seafood and as a garnish for a drink. Lemon juice can be used raw in drinks, dishes, and desserts in recipes, like lemon bar.

This recipe is pretty simple, the flavor of crust and lemon filling is so yummy and so balanced. In this video we’re showing you step by step. If you are a fan of lemon, this lemon bar recipe is a MUST-TRY! So take some fresh lemons, yellow or green are both OK. Just bake it. :)

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How to make lemon bars

☞ Baking pan size:18x18x5 cm

✎ Ingredients
📍 crust
all-purpose flour 120g
powdered sugar 40g
frozen unsalted butter 90g, cut into small cubes
salt 1g

📍 lemon filling
medium size egg 2
granulated sugar 160g
fresh lemon juice 80g
all-purpose flour 50g

✎ Instructions
1. Butter the pan, and line the bottom and sides with parchment paper.
2. Sieve the flour and powdered sugar, then add them and cold butter and salt to the food processor. Pulse the mixture until you have a crumb like mixture.
3. Place crumb dough in a baking pan and use fingers or any tools to flatten into the prepared pan.
4. Preheat the oven to 170°C, bake for 20 minutes or until the edges are lightly browned.
5. While baking, In another mixing bowl, beat together  2 eggs and granulated sugar until combined.
6. Sieve the flour into the bowl until mixed well.
7. Pour the fresh lemon juice and whisk until all combined.
8. Once the crust is done. Pour lemon filling mixture into the prepared crust directly out of the oven. Return to the oven and bake for 10 minutes. (170°C), then cover the pan with foil and bake for an additional 10 minutes.
9. Once baked, Let cool completely on a wire rack. Then fridge for at least one hour.
10. Before serving, cut the outer edge off of each side, dust with powdered sugar and cut into bar shape or square shape as you like.
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Chapter:
00:00 opening
00:30 Ingredients
01:16 set up baking pan
02:27 how to make pastry crust
05:07 how to make lemon filling
09:27 cutting and deco
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#LemonBars
#lemontart