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【資訊分享】關於AZ

電終於來了🥲～基於要不要打AZ人蔘考慮hen久，主要是本來三月要打的時候重感冒不能打，(內心小劇場)以為老天爺要人蔘多觀察一下，所以姑且？慢慢分析了

因為台灣目前只有AZ，可能之後還有莫德納，所以比較關心這兩種。也有想過是不是要等莫德納，畢竟莫德納保護率94%，阿AZ只有70%(50-80%)，還有前陣子沸沸揚揚的血栓風波(嚇死寶寶…)，目前有的研究跟資料看下來，小小得出一個結論，如果要打AZ應該是可以打，考量現在疫情的狀況，決定還是先排(純屬個人看法，不代表建議)。

🔵疫苗的保護力是什麼？
🔹疫苗保護力主要看的是「有症狀的」感染，其定義是一個疫苗降低了多少的風險，也就是指接種疫苗的人群與沒有接種疫苗的人群相比，減少了多少罹病、重症或死亡的風險，是疫苗效力(vaccine efficacy)和疫苗效果(vaccine effectiveness)的統稱。並不是指打了保護力50%的疫苗等於有一半的人白打了

以嬌生疫苗為例
對照組(未打)5000人中得病63人
疫苗組(有打)5000人中得病18人
減少的風險(保護力)=(63-18)/63=71.4%

若以瑞輝保護力95%來套到上面的例子，表示疫苗組只有3人會得病，因為減少的風險=(63-3)/63=95%

🔹不同臨床試驗做出來的保護力數字很難直接相比，因為不同地方試驗的條件都不同，除了基本資料外，包括流行的病毒株甚至是人種等等，所以會有差異。阿如果不管那麼多直接比，莫德納94%的確比AZ 70%來的高。

🔹但如果我們看重症保護力，輝瑞、莫德納、AZ、嬌生、諾瓦瓦克斯預防重症的效果皆不錯，莫德納第二劑後14天有100%，AZ第一劑後21天也有100%🔲圖ㄧ

🔵新冠疫苗能夠提供長期保護嗎？保護力有多久？
目前不確定，輝瑞疫苗在2021/4/1公布，追蹤6個月保護力還有91%，疫苗至少到六個月都還有效，其他疫苗要等後續的追蹤資料。

🔵疫苗的副作用?
🔹其實主要是想要看血栓，畢竟這個一開始聽到太嚇人了!

AZ跟嬌生兩種病毒載體疫苗有一個嚴重副作用就是血栓合併血小板低下的問題，發生機率約十萬到百萬分之一。這種血栓跟我們較熟知的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)不一樣，而是會產生類似肝素(heparin)治療患者的Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題。如果血栓產生在腦靜脈竇(腦靜脈竇栓Cerebral venous sinus thrombosis，CVST)，可能會有嚴重頭痛、動眼神經異常、視力模糊等問題，也有腹部血栓譬如splenic vein，可能會肚子痛，一般在兩週至一個月左右發作。好發於年輕女性。

截至4/4，歐洲31國已有3400萬人接種AZ疫苗，CVST病例出現169例，比例高於正常狀況，此外還有53例腹部出現內臟靜脈栓塞(splanchnic vein thrombosis)。德國的31例之中有29例是女性，英國的79例之中有51例是女性。至於韓國的部分(基於人種，我們應該參考韓國的數據)，5/5公布已經施打189萬劑AZ疫苗和193萬劑輝瑞疫苗，目前沒有看到任何一例血栓併血小板低下的報告，恩稍微放心一點點。

🔹至於其他的一般副作用的話莫德納>AZ。🔲圖二


🔵AZ疫苗可不可以混打其他的疫苗?
之前是說不建議，但是有新出來的研究，然後有強者 陳彥中 （Yen-Chung Chen）已經分享過了，直接轉發他的文

先講結論：
　
(1) 純論安全性，打完 AZ 可以打別家，打完別家也可以打 AZ，沒有嚴重副作用，只是混打發燒的機會大一點，但是否真的要這樣打請靜待主管機關評估並以你的醫師的判斷為準。
(2) 副作用就是類流感症狀，在這個研究中多數輕微，八百人中甚至沒人因此住院，如果顧慮這個的長輩請諮詢醫師，不要因此不打
(3) 已經打完第一劑 AZ 的人可以等，兩劑可以間隔到三個月以上都不會有效果的衰減。
　　
把 AZ 留著自己打好打滿的英國人在歐陸的抗議聲中不只打了 AZ，還開始了花式混打來回答「AZ 可以跟別的廠牌混打嗎？」的問題(🔲圖三，修改自 [1])。
　　
如果你懶得看，他們的結論是這樣的：
　
- 在 830 名受試者中，沒有人發生血栓，也沒有人因副作用而住院。
- 混打是安全的：mRNA 疫苗打完比 AZ 更容易發燒頭痛，不論先後，混打都比兩劑 mRNA 疫苗有更多副作用，兩劑 AZ 的副作用是最少的(副作用強度：混打>mRNA>AZ)。
　
我個人的看法：
　
副作用這個用語有點嚇人但基本上就是半個到一個流感，如果你是年輕人的話可能會燒上一整天，但就大致如此，我不時會看到說因為擔心副作用不敢讓長輩打的網友發言。
　
請諮詢你的醫生。醫生說可以打就盡量打。尤其是長輩，美國目前的 COVID 死亡案例中有 80% 是年長者[2]，長者尤其需要疫苗的保護。
　
另一方面，已經打完第一劑的人似乎在擔心第二劑怎麼辦，英國人又一次超前布署給了答案：
　
AZ 疫苗兩劑之間的空檔拉長不會影響效果，拖到間隔十二週以上效果不受影響(看起來高一點但統計上不顯著)(🔲圖四，修改自[3])
　
*編輯：這個研究的目的跟台灣面臨的問題類似，英國當時面臨的是「我們要確保已打一劑的人都能打到第二劑，還是讓盡可能多的人打到第一劑？」，他們後來的決策是延後第二劑，把庫存撥給未施打的高順位 [4]。
　
[1]: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01115-6
[2]: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/older-adults.html
[3]: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00432-3...
[4]: https://www.cnbc.com/2021/02/03/delaying-second-astrazeneca-vaccine-dose-does-work-study-shows.html
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沒辦法貼所有的paper，大家有興趣可以自己找，以下附兩個上面整理有引用的連結，有興趣的可以去看看，寫的蠻清楚的
1.WHO: Coronavirus disease (COVID-19): Vaccines
https://www.who.int/news-room/q-a-detail/coronavirus-disease-(covid-19)-vaccines?topicsurvey=)&gclid=CjwKCAjwqIiFBhAHEiwANg9szq8cuGtK3He14bKqX0qs-TnvrJi8D_NnYc0x2bgWLMQk6E_GCNzjHRoC76sQAvD_BwE

2. 林氏壁醫師：https://linshibi.com/?p=38945

3.圖片出處如圖

台灣開打AZ疫苗 血栓之亂結束了嗎？
送上上週一直播的時間軸！

來賓：
在美國執業的小兒科醫師 吳醫師 （Dr. Leanne Wu）
台灣的血液科主治醫師 黃醫師

2:18 AZ疫苗台灣開打
5:37 蔡英文總統手臂留給國產疫苗？
7:00 歐盟藥品管理局（EMA）報告到底說了什麼？
10:08 EMA四大結論之一：施打AZ疫苗的好處持續大於其可能的副作用風險，利大於弊
11:27 之二：AZ疫苗沒有增加施打者形成血栓的整體風險
13:10 黃醫師：COVID-19本身就和血栓相關，有在做臨床試驗看是否該給抗凝血劑治療
16:56 之三：沒有證據顯示任何一批疫苗或是疫苗製造地是有問題的
19:06 之四：AZ疫苗可能和很稀有的大腦靜脈竇血栓（Cerebral venous sinus thrombosis，CVST）或是嚴重的凝血障礙合併血小板降低（DIC）有關
21:00 不像DIC？比較像肝素引起的血小板低下(heparin-induced thrombocytopenia; HIT)？
22:00 大腦靜脈竇血栓是什麼病？
24:25 德國為什麼要停打AZ的背景：CVST多半都發生在55歲以下的女性，在施打疫苗後14天內
25:10 英國德國目前施打疫苗的族群應該完全不同 可能有selection bias
28:20 CVST可能發生的機制？
30:50 和背景值比較 CVST發生率有增加
33:22 CVST可能發生的機制2？什麼是DIC？
35:26 什麼是肝素引起的血小板低下(heparin-induced thrombocytopenia; HIT)？
40:05 另外一個腺病毒疫苗：嬌生疫苗可能也有此風險嗎？
42:05 EMA四大結論第二點和第四點是沒有矛盾的
43:17 兩千萬劑中發生18例，目前看來很稀有
43:58 給台灣醫護人員的建議：現在要不要打AZ疫苗？
47:07 台灣專家會議：建議疫苗開打，加註血栓症狀相關警語
50:41 服用避孕藥與接受荷爾蒙治療為引起血栓之危險因子，先暫緩接種
58:33 04b給台灣醫護人員的建議
1:01:46 韓國每日公布疫苗施打狀況 歐洲第三波來了 英國流行曲線降低

1:05:05 回答問題時間

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紐約長島猶太人醫療中心心胸外科ICU周秋萍主任的自述

如果聞不到咖啡香，就趕快去做檢測！

武漢疫情爆發開始，我就在關注新冠肺炎發展，只是當時沒想到會演變成全球大流行。1月23日，武漢封城，這樣的控制力度令人震驚，也讓我對中國內疫情控制比較有信心。之後新冠肺炎在亞洲傳播，新加坡、日本、韓國對疫情的壓制效果也都比較好，直到3月初意大利疫情爆發，美國醫生開始意識到，“疫情防不住了”。

當時美國華人醫生紛紛給醫療協會和美國疾控中心（CDC）寫信，要求馬上切斷傳播途徑、讓醫務人員戴口罩，但進展並不順利。現在有不少美國民眾和媒體在質疑美國早期貽誤了疫情防控時機。

也是在三月初，我們醫院心胸外科ICU接到了最早兩例新冠肺炎疑似患者，核酸檢測顯示，其中一人是陰性，另一人確診陽性，這是我們醫院第一例新冠肺炎患者，醫院把所有資源都給了這個病人，儘管送進來時肺炎嚴重，但不到一周就拔管去了普通病房，現在已經出院回家。

接到第一例患者後，我馬上自我隔離，停止了一切社交活動，除了工作就是回家待在自己房間休息，房間有獨立洗浴室、健身用品和電視，我先生會送飯到我房間門口，彼此不見面，都是打電話或視頻。兒子在加州做外科醫生，每天跑急診會診，我每次跟他說要講注意防護，他都會說“好，好，我知道了。

” 相比於我自己，我更擔心他，年輕人的防護意識不強。

作為醫生，我不會感到恐懼，恐懼是不能解決問題，我的專科就是急診和重症，執業近二十年，每天都在和死亡線上掙扎的病人打交道，不會被病人的病情和情緒所影響。

紐約在3月初還沒要求居家隔離，城區人口密集，大部分人乘坐大眾運輸上下班，到了三月中下旬，紐約疫情還是爆發了。

醫院物資也是那時開始告急，一個N95口罩要用48小時以上，醫生差不多每兩天去醫院領一個，大家都把口罩當寶貝一樣。

醫院有被感染的醫護人員，具體數字我不清楚。輕症不發燒、不咳嗽，很難判斷是否被感染。紐約的輕症新冠患者很少出現腹瀉等胃腸道症狀，較多表現出嗅覺失靈、乏力。ICU工作強度大，每天必喝咖啡，我和科室醫護人員開玩笑，“要是哪天早上聞不到咖啡香味、感覺乏力，很可能中鏢了，不要來上班，直接去做核酸檢測。”目前我的ICU還沒有醫護人員被感染。

猶太人醫療中心的心胸外科ICU是負壓病房，13張病床，開始收治第一例新冠肺炎患者後，為防止交叉感染，把原有普通病人逐漸被騰挪到一個專門病房，ICU則用來收治新冠肺炎患者，很快滿床。從3月第二週開始，患者數量直線上升，陸續有四五個其他專科ICU也開始收治新冠肺炎患者。到3月底、4月初，又把手術室旁的麻醉恢復室改造成ICU，有20多張病床，由我管理。ICU醫生緊缺，醫療集團鼓勵我們“能幫多少幫多少”，從上週開始，我還會到另一家醫院上班。

執業近二十年以來從未有過的挫敗感

ICU團隊有多個相關專科的醫護人員，組成不同職能的小分隊，各司其職。例如，每班的重症醫護團隊由1位重症醫學主治醫生帶1～2名進修醫生（Fellow）和住院醫生，一名高級護理師，以及一兩位前來支援的外科醫生，這些人員都有處方權，可以開止痛藥、抗病毒藥等，遇到關鍵問題需與ICU醫生溝通，由ICU醫生下醫囑。

每天還會有藥劑師跟著臨床醫生查房，根據每個病人的病情、營養狀態、肝腎功能等，建議醫生用哪種藥、多大劑量、使用時間。例如，羥氯喹和阿奇黴素對心臟有毒副作用，一些精神障礙患者正在使用的精神類藥物大多也對心臟有毒副作用，多種藥物聯用的副作用嚴重，藥劑師會把這些細節找出來，和醫生討論減量、停藥或換藥，相當於顧問，他們的建議對醫生很重要，最終由臨床醫生下處方。

如此充足的醫療力量依舊難當新冠病毒的殺傷力。

疫情剛開始時，我們都很有信心可以幫助患者戰勝病毒，不論是醫療技術水平、醫生規培力度還是醫院基礎設施，紐約可是說美國醫療資源最好的地區之一。隨著疫情發展，重症和死亡人數增加，不只是老人，20～60歲危重症病人也特別多，上葉克膜（ECMO）的基本都是20～50歲的病人，我們醫院上ECMO的病人不超過10例。

紐約的重症醫生們都有這種感受：很多沒有基礎疾病的年輕患者，突然就不行了，覺得敗給了這個病毒，這也是我執業近二十年以來從未有過的挫敗感。

每個ICU每天都會空出三、四個床位，馬上又會有新病人住進來，病床使用率幾乎是100%。死亡多於治愈，大概60%-70%病人會走向死亡。目前治療最久的病人已經撐了3週，癒後如何還不得而知，我們現在能做的就是全力救治。

也有讓我們感到欣慰的案例。有一位妊娠不到30週的重症患者，剛進ICU時極度恐慌，她擔心自己，更擔心孩子的健康，醫護人員都很心疼她，有兩個護士想到了通過iPad讓她和家人視頻的主意。每天會約一個固定時間，醫生、護士陪著她和家人視頻，給她家人講解，她做了哪些治療、用了什麼藥，還會把超音波放在孕婦肚子上，讓她丈夫看到baby的心跳，婦產科醫生當時都做好“一旦插管、馬上剖腹”的準備，整個過程特別人性化。最後這位病人沒有插管、沒有剖腹產，已經出院了，這個案例給了我們醫護人員很大的安慰和力量。這個做法後來被推廣，病人麻醉之前會通過iPad和家人視頻說聲再見，他們自己也會平靜下來，沒那麼害怕。

在新冠病毒面前，我們能做的太有限，這些安撫工作也是無奈之舉，但也很重要。

我們也在摸索一些特別的藥物療法，例如白細胞介素(IL-6)受體抑製劑等。希望在科學技術上盡快有突破，也必須有突破，這個病毒很可能還會再回來，在下一波到來前，希望我們能找到特效藥、疫苗或更好的治療方案，來拯救更多的人，這是全人類的事情。