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【渾水一片：還原香港海界爭議發展史】 (上篇) #都市化洋謀 #9月專研
過往在香港討論有關海洋邊界爭議，往往是香港以南的南海主權問題。事實上近年的焚船污染、明日大嶼、12人越洋、走私不斷等當下議題，都與海洋空間規劃、定界及海權問題有關，而香港早年殖民期的海界及海權作為各種海洋亂象之源，卻少有人深入探討。
翻查一系列關於香港水域爭議的英國解密檔案，整理過往殖民地時期有關香港「含糊」水域爭議的發展史，揭示牽涉複雜的海洋邊界政治，除了作為當時中英政治角力的前緣，亦有助我們了解現時香港水域範圍的歷史脈絡及源起。
一條海界 兩個表述
殖民地時期早年，香港的水域範圍一直未有公開確實的版本，亦引伸出有兩種不同的界線表述。
於20世紀初，根據《展拓香港界址專條》的香港地圖顯示，香港水域呈「方型」界線(square boundary )。根據一份關於新界邊界及現況的英國解密檔案(1962 CO 1030/1334 Status and boundaries of Hong Kong New Territories)，當時中方海關經常巡邏於以大嶼山以西大澳水域一帶(方型界線以外)，似乎更視其為中方水域。然而，早在1901年英方已有向港督提及，按照國際上的海洋慣例，一般領海 (normal territorial waters)寬度應為3海里 (three nautical miles)，因而，香港領海界線應呈現為「彎曲型」(sinuous)，比起「方形」範圍雖然多了大嶼山以西水域，同時卻損失了東南方一大片水域，作為最早期的香港水域範圍的兩個表述。
後續1911年修訂《釋義條例》(Interpretation Ordinance) 時，由於港督的錯誤公告字眼(wording of an incorrect Proclamation)，令到香港水域繼續被闡釋為方型。
而這個錯誤的公告去到1950年被修訂。英方於1950年重新檢視與領海相關的條例，表示若沿用1937年英方對於《釋義條例》的闡釋，地圖所顯示的「方形」界線，只是英方租用中方領土的一條分界線(merely a line of delimitation of the area within which all territory was leased) ，並不是租用香港3海里以外的水域範圍(this did not mean that there was a purported lease of any waters outside normal territorial waters)，可見，內部確立「彎曲型」的領海範圍。
參考一份1950年關於香港水域的英國解密檔案 (1950 CO 537 6036 Territorial water) 中的英方外交部內閣大臣Jim Griffiths跟港督的電報來往中顯示，因當時中日關係惡劣，為了保持當時英方中立 (neutral) 的立場。英方亦想盡量避免中日雙方於香港水域範圍發生衝突 (Jørgensen N. H. B., 2019)，早於1937年至1939年，英方曾經指示香港水域要跟隨國際慣例，將領海寬度收窄至3海里。無獨有偶，1950年修訂《釋義條例》，已有英方法律意見表示當時擔心如果國、共兩軍在新海界（彎曲型）及舊海界（方型）之間的位置發生衝突，將會造成英方外交上尷尬，要盡快修例避免尷尬事件。可見，英方變動水域邊界時明顯有其政治考量。
即使已修例，1952年當時國際法庭 (International Court of Justice) 有關英挪漁業案(Anglo Norwegian Fisheries case)的判決 (Jørgensen N. H. B., 2019)，提及使用哪種基線方式來劃定領海的爭議，促使香港律政司重提「方型」領海是否合法地代表香港水域，但建議被英方否決。其後在1958年，即使英國外交部再次表示「方型」範圍只是表示港英領土的一條分界線 (all land within the line thus shown is Hong Kong territory)，但同時亦保留方型界線，聲稱為免影響航空航線。
早年香港水域邊界一直未被確實，即使在法律層面上，英方內部確立「彎曲型」領海範圍的合法性。然而，其後英方一直未有公開與中國共產黨政權講述其水域範圍，或擔心會侵犯中國領海主權。可見，香港水域一直受到變動中的海緣政治影響，經常遊走在當時國際上認可海洋慣例(彎曲型)與中英簽訂的《展拓香港界址專條》(方型)之間。
中方圍堵香港水域的預言？
水域範圍、基線劃定的方法及國際航海權一直是國際外交上一個十分敏感的議題。香港作為英國殖民地，卻緊貼住中國的領海範圍，除了香港水域定界，船隻來往香港的航道亦一直是英方十分頭痛的問題，稍有不慎，就會有被冠上侵犯中國海權的「辱華」罪名。
中方於1958年第一次聯合國海洋法公約（United Nations Convention on the Law of the Sea)，已經單方面將其領海範圍擴展至12海哩，英國宗主國當時內部表明會反對中方單方面的領海宣稱，擔心會發生圍堵香港水域的情況。
根據新界邊界及現況的英國解密檔案(1962 CO 1030/1334 Status and boundaries of Hong Kong New Territories)中的電報來往，當時港英內部評估，認為中方擴展領海將對香港造成「海陸空」影響，除了會收窄飛機的航道、需要重新佈線電纜和無線電纜、亦會限制海軍的演練空間，大大影響香港的船隻來往，來往公海的航道走廊更會收窄到1海里(corridor of international waters could be reduced to about one mile)，形容「接近完全圍封香港」 (almost completely envelope Hong Kong)。
隨著國際共識的改變，在1972年第三次聯合國海洋法會議前夕，英方亦打算將國土領海範圍的3海里擴展至12海里。翻查另一份1972年關於香港水域爭議的英國解密檔案 (1972 FCO 21 1024 Territorial waters dispute between China and Hong Kong)，當時英方內部考慮這次擴展海界，應否包括香港殖民地，並計劃在香港附近水域進行海道測量 (Hydrographic survey)，明顯想放風測試中方反應。
然而，根據英國外交部及港英的內部電報來往，英方雖然一度打算在翌年與中方在第三次聯合國海洋法會議上提及香港殖民地水域擴展，但英方內部亦指出中方定會反對香港的水域擴展至12海里，除了因為香港擴展會跟中國水域重疊，中國亦一直視香港為固有領土，不可視香港為獨立的行政個體 (separate entity)，應該維持現狀，限制今次香港擴海界。
呼應早期50年代有關中方圍堵香港水域的擔憂，英方擔心如果掀起討論，更有可能令香港航道問題惡化 (a risk that any such discussion would vitiate the present adequate though limited freedom of passage)。按英國外交部理解，中方只不過默許船隻在不進入擔桿列島5海哩範圍的前提下進入香港；如果中國「執正嚟做」嚴格實踐其12海里的主權宣稱，則連博寮海峽都不能通行 (a 12 mile limit strictly adhered to in this area would make normal surface access to Hong Kong through the Lemma Channel impossible)。最後，英方外交部為免觸動到中方神經，加上「信唔過」中方 (their good will… cannot be relied on a year ahead)，建議的對策卻是避免「打草驚蛇」(let sleeping dogs lie)，絕口不提香港擴海界。
直到1987年，英國正式將水域擴展到12海哩，但香港並沒有納入被擴展的範圍。在香港前途談判過程中，亦未有正式提及香港水域擴展12海里一事(Jørgensen N. H. B., 2019)。可見，面對中方進取的領海主權宣稱，英方在香港水域邊界問題上，尤其顯得無力。
香港「渾水」邊界的潛規則
面對中國擴海界後將會圍堵香港的擔憂，根據一份有關香港水域及其爭議的英國解密檔案(1968 FCO 21 547 Dispute with China about territorial waters)，當中牽涉中英雙方就香港海界爭議鮮為人知的權宜之計(modus vivendi)。
事緣1968年一艘美國貨船於萬山群島近珠江口一帶(Lema Channel in the estuary of the Pearl River)被中方海軍的警告已入侵中方水域，檔案中有一份美國國務院情報與研究局官員Thoms L. Hughes事後對中國共產黨於香港鄰近水域的主權宣稱(Communist assertions of sovereignty over waters in the vicinity of Hong Kong)進行一份內部評估報告，提到中方不時會「放生」來往香港的商船。
於50年代初，船隻可以經萬山群島近珠江口一帶接近香港水域，可謂當時的潛規則（local ground rule)。然而，在中方宣稱12海里領海後，於1959年曾發出達20次警告，外國商船透過萬山群島近珠江口一帶接近香港期間入侵中方水域，並禁止一切外國船隻通往萬山群島近珠江口一帶，評估報告中亦提及多次美國商船及軍艦通往香港遇上中國海軍的事件。
然而，中方不但少有採取實際軍事行動，多是「口頭」表示抗議及警告外國船隻侵犯中國水域，更沒有對外公開批評數次入侵事件。就以上例子，美方評估中國當時並不是新的「強硬路線」宣示領海主權(new harder line from Peking)，只是由於過多船隻進入萬山群島內沿而作出的回應(is a reaction to an increasing number of passages through the interior Lema Channel)[萬山群島內沿被中國視為內海]。
而當時美方估計中方「放生」的動機，很可能取決於政經考量，其一為不想失去香港作為(kill the goose)來往外國商船主要來往中國的航道，以及香港為中國帶來的外匯，而另一原因則是避免發生中國海軍與美國軍艦於海上起衝突。
此外，除了英方一直未有公佈香港水域邊界，中方一直並未有公開宣稱香港以西南的珠江通道12海里的精準劃界(public silence regarding the exact limits of its claim)。中英雙方基於政治考量，對於香港水域劃界及航道，更被美方稱靈活的實用主義(flexible pragmatism)。
而美方認為英方亦知悉船隻來往香港的「後路」，根據一份英方未被公開的非正式文件( informal note)顯示，除了船隻背後的註冊國家將成為影響進入香港的政治因素，英方更提及最合適的接近香港水域的航道，是經萬山群島以南以及擔桿頭島五海里以外(keep to the south of the Lima Group and five miles or more off Tam kan Head)，港英政府早於五十年代，已廣傳這份文件到商船公司及中方，有共識地默許外國船隻經香港東南方水域，作為當時來往香港的「後路」。
可見，比起香港陸上的邊界，早期香港水域由定界、擴界到圍堵，可謂「渾水一片」。而當中牽涉複雜的海緣政治，亦顯示香港水域並非一條確確實實的邊界範圍，反而是中英雙方的妥協空間。而後來香港水域邊界將如何落實為現時版本？當中牽涉多少談判？而所引伸的一系列有關領海執法權以至政府管轄權的問題，將揭示香港水域日後跨境執法以至逃犯移交的爭議。(下集待續)
參考資料
Jørgensen, N. H. B. (2019). The (Unequal) Relationship between Hong Kong’s Waters and China’s Baselines. Asia-Pacific Journal of Ocean Law and Policy, 4(1), 1–27.
1950 CO 537/6036 Territorial water
1962 CO 1030/1334 Status and boundaries of Hong Kong New Territories
1968 FCO 21/547 Dispute with China about territorial waters
1972 FCO 21/1024 Territorial waters dispute between China and Hong Kong
1974 FCO 18/154 Hong Kong territorial waters
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心衰竭之診斷與治療指引 2021 ESC Guidelines
歐洲心臟學會於08-27-2021正式更新發表《急性及慢性心衰竭之診斷與治療指引》，總共128頁。本文將分段逐一摘要分篇介紹。
(European Heart Journal (2021) 00, 1-128)
Part 1:
2021新概念
與 2016 版本 (Eur Heart J 2016; 37:2129–2200) 相比，有哪些新概念？
1. 將術語“射出分率(EF)中等的心衰竭”更改為“射出分率輕度降低的心衰竭”（HFmrEF: Heart Failure Mildly Reduced EF）。
2. 新的 HFrEF 簡化治療流程
3. 急性心衰的修正分類。
4. 更新了大多數非心血管合併症的治療方法，包括糖尿病、高鉀血症、缺鐵和癌症。
5. 心肌病的更新，包括基因檢測和新療法的作用。
6. 增加關鍵品質指標。(key quality indicators)
心衰竭的分類：
心衰竭(HF)按照左心室之射出分率(LVEF) 之值分成下列三種：
1. HFrEF (射出分率降低的心衰竭)heart failure with reduced ejection fraction，其LVEF≦ 40%
2. HFmrEF (射出分率輕度降低的心衰竭) heart failure with mildly reduced ejection fraction，其LVEF: 41-49 %
3. HFpEF (射出分率正常的心衰竭) heart failure with preserved ejection fraction，其LVEF≧ 50%
心衰竭的診斷：
1. HFrEF: LVEF≦ 40%
2. HFmrEF的診斷：
#LVEF: 41-49 %
#利鈉肽升高 (natriuretic peptides)： BNP ≥35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL
#心臟結構或功能異常，例如心超測出左心房擴大，左心室肥大，或左心室填充壓升高。
3.HFpEF的診斷：
#LVEF≧50 %
#以上異常項次越多越符合診斷。
心衰竭的治療
HFrEF藥物治療的一般原則
1. ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA的三聯療法是作為這些患者的推薦基礎療法，除非這些藥物有禁忌症或不能耐受。
2. 除了使用 ACE-I 和利尿劑治療外，乙型阻斷劑可以降低 HFrEF 患者的死亡率和發病率，亦能改善症狀。目前一致認為，一旦有症狀的 HFrEF 診斷成立，ACE-I 和乙型阻斷劑就可以一起使用。沒有證據支持在 ACE-I 之前開始使用乙型阻斷劑，反之亦然。乙型阻斷劑應在臨床狀況穩定，血容量正常的患者中以低劑量開始使用，並逐漸增加至最大耐受劑量。對於入院的急性心衰竭患者，一旦患者血流動力學穩定，應謹慎使用乙型阻斷劑。
3. 當 MRA 用於腎功能受損的患者和血清鉀濃度 >5.0 mEq/L 的患者時，應謹慎使用。
4. 在 PARADIGM-HF 試驗中，sacubitril/valsartan (ARNI類）可降低 LVEF ≤ 40%心衰之住院。其他好處包括改善症狀，降低需要胰島素治療的糖尿病發生率，和減少eGFR的下降，以及降低高鉀血症的發生率。此外，可以減少環利尿劑的使用。
5. 建議對門診HFrEF患者使用ARNI替代 ACEI 或 ARB。可以降低42%的心血管死亡或心衰住院率。
6. 開始使用ARNI應有足夠的血壓和 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2
7. 先前使用ACE-I 者，需要至少36小時的沖洗期，然後才使用ARNI，以盡量減少血管性水腫的風險。
SGLT2 抑制劑
DAPA-HF Study (N Engl J Med 2019;381:1995-2008)
Dapagliflozin之治療使主要終點結果降低了26%的心衰竭惡化（住院或緊急就診需用靜脈藥物治療）或心血管死亡的複合終點。
Dapagliflozin降低了有症狀的HFrEF患者的全因死亡率，減輕HF症狀，改善了身體功能和生活品質。
無論是否患有糖尿病，其HFrEF患者中，以及在整個 HbA1c 值範圍內，都有相同的治療效果。
EMPEROR-Reduced Study (N Engl J Med 2020;383:1413-1424)
Empagliflozin 使NYHA II-IV 之HF心血管死亡率或住院的合併的主要終點結果降低了 25%，
EMPEROR-Reduced Study中的心血管死亡率沒有顯著降低，但最近對 DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 試驗的綜合分析發現心血管死亡率沒有異質性。
因此，對於HFrEF患者，無論有無糖尿病，除了合併使用聯ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA外，另外推薦使用Dapagliflozin或Empagliflozin。
SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的好處，並可能減少環利尿劑的使用。
SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復發的風險。預計開始後 eGFR 的小幅下降是可逆的，不應導致過早停藥。
某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物
Ivabradine (If -channel inhibitor) 抑制竇房結中的 If通道來減慢心率，因此僅對竇性心律患者有效。它可以降低 LVEF ≤ 35%之近12 個月之心衰竭住院、竇性心律和心率≥70 bpm 的有症狀的 HFrEF 患者的心血管死亡率和心衰竭住院的聯合終點結果，目前的建議是基於 SHIFT 試驗中使用的心率 ≥70 bpm。不過，歐洲藥品管理局（EMA）批准的Ivabradine用於歐洲患者HFrEF與LVEF≤35％，並與休息竇性心率≥75bpm。
如何診斷HFpEF？
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大家有發現停紅燈時社交距離是不是沒在保持!?
我想一想真的覺得不行
直到我看到了酒精槍這麼有趣的潮物
突然靈感就來了，結合打電動的按鈕
剎那間我才知道，原來這才是改裝界的直噴雙噴爆噴
別靠我太近，不然我一定殺菌噴
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