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◉「我們是人，卻要做神的決定」：司法精神醫學的鑑定與治療
社會大眾常將精神障礙者的犯罪事件汙名化，認為只要患有精神病，犯案都能脫罪，但其實司法精神鑑定具有非常嚴謹的過程。
　　
每一次社會發生精神障礙者的犯罪事件，大眾對於司法審判都有自己的期待。然而，瘋狂與理智的分界線到底在哪裡？
　　
在回答這個問題之前，「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」舉了一個有趣的例子。假設今天火車站發生一起事故，某甲將某乙推下月台。依據直覺，我們會直接認為某甲就是罪犯。然而，今天如果：
　　
1.某甲是思覺失調症患者，在他心目中，某乙是加害他的人。
2.某甲是失智症者，他認定某乙與自己的太太私通，所以動手推人。
3.某甲和某乙都是幼童，在月台玩耍時，一個小孩將另一個推下去。
　　
假如你是法官或未來的國民法官，會怎麼判呢？
　　
■精神疾患案件中的醫學鑑定
在類似案件的審判中，司法精神醫學扮演著重要的角色。司法精神醫學是以醫學角度判斷個案在案發當時的精神狀態，並提供法院相關證據做為參考，就是一般俗稱的司法精神鑑定。此外，司法精神醫學醫師也會提供精障犯罪者的各式醫療服務，特別是針對法院要求的強制治療，甚至是出院之後的社區居家治療，希望能夠改善病患的病況，減少因為病情復發，而導致再犯的可能性。
　　
近年來不少人討論的「思覺失調症」，在過去稱為「精神分裂症」，與失智症一樣，許多醫學影像研究都證實這是一種腦損傷疾病。而在醫學發達、一切可憑科學證據說話的今日，醫師能透過各式檢測與評估，去查驗嫌犯是否裝病。
　　
李俊宏主任提出台灣過去曾做的調查，對犯罪者使用測謊器結果與法庭裁判的一致性，地方法院大約75%，高等法院則約71%；精神科醫師針對重症精神疾病的診斷，與法庭的一致性高於測謊器，均可達90%以上。
　　
當然，司法精神鑑定絕不是一位醫師說了就算。從1950年代台大醫院開始導入司法精神鑑定以來，每一次的司法精神鑑定團隊，包括醫師、社工師、心理師，會經過三方專業判斷之後，找出科學性的解釋。如果在過程中發現有必要進行較長時間的觀察，就會啟動「留置鑑定」，將個案留在醫院觀察一週左右，讓鑑定程序更為完善。
　　
■不是只要有患病，殺人就不用負責
▸只要患有精神病，犯案就都能脫罪嗎？
這是大眾最關心的另一個問題。根據台灣過去的調查，真正能夠達到法律免刑要件的個案，大約只有4%左右，也就是約有96%的個案必須要負一部分刑責。法律不是不處罰精神病患，就算嫌犯本身有精神問題，也必須要確認他在案發當下的辨識能力和控制能力都明顯缺乏，才符合免刑要件。
　　
■犯案後的治療與支持
▸另外也有不少人會問，如果判決之後個案又回到社會，會造成社會安全問題嗎？
我國目前針對精障犯罪者的治療叫做「監護處分」，屬於強制性治療。以嘉南療養院為例，個案會先被安排到急性病房，給予急性精神症狀的治療，如果有自傷傷人等比較強烈衝動的個案，會轉到精神科的加護病房，待其穩定下來之後，再轉到復健病房。
　　
復健期間，醫師會與個案培養長期的醫病關係，除了重建他的病識感之外，也希望能協助他在這個不幸事件中振作起來。因為精神科醫師可能是個案生命中，少數幾個願意坐下來好好聽他說話的人。
　　
■不再汙名化，讓需要治療的人都得到治療
▸根據美國統計，所有的暴力事件當中，約4%與精神疾病相關。這代表有高達96%的暴力事件，是由一般健康人所犯。
　　
▸又根據國外的醫學期刊《柳葉刀》報導，9,125位思覺失調症患者當中，542人有犯罪行為，若持續使用精神科藥物治療，再犯的比例只有未治療者的65%。
　　
▸也就是說，並不是所有思覺失調症患者都會傷人，而對於有暴力行為的患者，只要能夠接受穩定的治療，是可以預防因為疾病症狀所造成的犯罪行為的。【註1】
　　
■精神病患犯罪率，未高於一般人
針對多起隨機傷人事件，外界推測與異常有關。「台北市立聯合醫院松德院區」楊添圍院長指出，根據國內外研究統計，接受規則治療的精神病患者，出現暴力及犯罪行為的機率並未高於一般人，而缺乏病識感，又沒有規則就醫或中斷治療的病患，確實有較高的危險性。
　　
■精神疾病治療需多管齊下
楊添圍院長強調，精神障礙者須接受規則、長期治療，減少急性精神病症狀，如幻聽、妄想、混亂行為及個人能力缺損，尤其在社會壓力遽增，又缺乏家庭與社會支持的環境時，患者病情容易惡化，更需要及時、有效的精神醫療及社區介入，透過藥物治療、心理治療、社會心理支持多管齊下，是維持病情穩定的唯一方法。
　　
■精神科居家治療，助穩定病情
楊添圍院長呼籲，若有藥物順從性不佳、無法規則治療的精神疾病病患，親朋好友應立即尋求精神醫療專業協助，除了常規門診追蹤外，還有居家治療、精神科緊急醫療等可在社區中進行的精神醫療模式，以增加治療強度。【註2】
　　
■根據統計，有高達7成的思覺失調症患者沒有病識感，該如何鼓勵他們接受治療？
「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」建議，除了親友的關懷與體諒，或者以健康檢查為由，協助病患就醫，最重要的是社會大眾要對病友保持平常心。
　　
唯有在重視精神健康的環境下，才能讓病友在疾病發作初期，甚至是開始有壓力時，就能尋求專業協助，避免精神疾病發生。精神健康就是國家的安全基礎，希望我們能早日停止對精神疾病的污名化，讓我們的社會多一點同理心與平常心，再也不要發生令人遺憾的社會悲劇【註1】。
　　
【Reference】
大愛電視 DaAi TV《人文講堂》節目：
〈司法與精神醫學：瘋狂和理智的分界線〉- 李俊宏主任
李俊宏，現任衛生福利部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心主任，從事司法精神醫療相關業務多年，除了司法精神鑑定（民事、刑事）之外，亦從事司法強制治療（藥癮、酒癮、家暴、性侵害、監護處分等）十餘年，目前每週均有司法精神鑑定與門診、住院強制治療業務。他呼籲大眾，要對身邊的精障朋友保持平常心，只要他們能夠持續就醫，病情就可以維持穩定，這才是從最根本解決社會悲劇的方法。
https://youtu.be/polMLyqeWHg
　　
「國家衛生研究院-論壇」出版品「精神病人社區照顧需求探討及評估」
▸落實以復元為導向的社區精神醫療照護：精神病人社區化照護是世界趨勢，也是近年來重大的精神醫療政策。國家衛生研究院曾為此開過三次論壇研討會（胡海國, 2002, 2003, 2004）。這十多年來在精神病人社區照護上增設了許多住宿型精神復健機構、日間型精神復健機構、精神護理之家，開辦許多職業訓練、就業輔導、支持性與庇護性就業，也增聘了社區關懷訪視員，期望在離開醫院後能有後續社區的追蹤關懷服務。
▸ https://forum.nhri.edu.tw/book-108-5/
　　
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】
獨立評論在天下「我們是人，卻要做神的決定」- 司法精神醫學的鑑定與治療：https://bit.ly/2JoBDfZ
主講：「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心」李俊宏主任
https://www.cnpc.mohw.gov.tw/index.php?func=team&pid=90
　　
∎【註2】
健康醫療網-「精神異常惹禍？　隨機傷人恐是模仿效應」：https://bit.ly/33t6lvD
　　
➤➤照片
∎【註1】
∎(3Q 陳柏惟)「完整司法精神狀態評估過程」：https://bit.ly/2HTvcku
刑事訴訟法》第 294 條：「被告心神喪失者，應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者，應於其能到庭以前停止審判。」
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽: https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
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署立嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心 / 台北市立聯合醫院松德院區 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

「精神病人，就該去住精神病院啊？」
　
先前伊甸活泉的廖福源主任曾發表過一個故事，我想分享給大家。
　
阿三哥本來是由哥哥照顧，但因經常跟家人發生金錢上的衝突，所以哥哥不願再照顧他了，便將他送入北部山上的慢性療養院。
　
哥哥原以為只需要一段時間，慢性的治療與調養，弟弟就會好了。
　
「半年就可以了吧...然後一年了...應該夠了吧...」，沒想到，轉眼就邁入第 9 個年頭。失去自由 9 年，他的人生也彷彿從住院的那一刻起，就停了下來。
　
當廖主任去看他的時候，阿三哥問：「我被關了這麼久，到底犯了什麼罪？」。　
　
其實，在廖主任看來，阿三哥的身體狀況良好，表達能力、精神狀況也很好，並非生理功能較差、需要長期養護的類型。
　
為什麼沒有辦法出院呢？最大的可能，還是哥哥不放心他出院。
　
對身為手足的照顧者來說， 要他們這樣照顧自己的家屬，其實不怎麼公平。廖主任知道，他必須讓哥哥理解，在事情發生時會有人跳出來幫忙，讓哥哥有足夠的支持、盡可能減少負擔，才有機會讓他認為，弟弟是可以出來的。
　
廖主任問哥哥，「是什麼原因，讓你覺得弟弟還不能出院？」
　
哥哥說：「在醫院裡面環境比較平靜、比較單純、比較適合他」。
　
廖主任再問，「所以他的後半輩子都要在醫院過了嗎？」，此時，哥哥沒有再說話。
　
其實哥哥並不認為要把弟弟一輩子關在醫院裡，心中也充滿了不捨與愧疚。只是，他真的不知道還有什麼其他的選擇與協助。
　
廖主任後來再見到阿三哥，發現他雖然接受治療好幾年了，但，他的「非現實想法」卻比以往多更多，他很平靜地說話，可是卻充斥著不實際的內容。醫院給予的治療，是否真的適合阿三哥呢？
　
當天，阿三哥主動提起，「有沒有出院後可以在社區裡生活的方法？」他被關在醫院裡的這段日子裡，是不是一直在重複想著這件事呢？
　
　
　
目前，全台灣領有重大傷病卡的精神疾病患者，約有 19 萬人。通通抓去住院，有可能嗎？
　
不僅不可能，而且更重要的是，每個人所需要的資源並不相同，有些人的生理機能上可能有老化狀況、精神也可能不穩定，因此需要長照養護的機構；其他的急性症狀，根據精神科醫生說法，通常半年到一年可以回穩，這些回歸穩定的人，其實是需要其他的不同資源、逐漸復原，例如透過社區精神復健中心，銜接他們出了病房門之後的轉銜，包含家庭協力、生活自立、培力賦能、就業輔導，然後回歸原本的生活，如你我一樣，共存在社會中。
　
但，我們的社會，是否能提供這些足夠的資源？
　
如果提供不了、承擔不了，難道我們就只能把他永久隔離在醫院裡？這樣對他來說是公平的嗎？要求他住院，到底是為了病人的健康，還是家屬的喘息、社會的安寧。
　
相信大家，不會願意讓一群人終其一生都困在機構裡面，而且，不是為了治療而失去自由，只是因為我們的社會無法承擔。
　
在現實中，我們不能、也不該因為社會無法承擔他、承擔家庭的困境，就要把 19 萬人，都收治進醫院或長期養護機構中。

【重回社區有多難？ 談精神疾病社區照護困境】
　
若有收看公視年度大戲「我們與惡的距離」，想必對患有思覺失調症的應思聰出院回家後，經歷了一段艱困的生活印象深刻，除了被鄰居指指點點外，也因為缺乏資源的支持，讓患者與照顧者時常陷入心力交瘁的處境。
　
精神病人的治療除了藥物之外，穩定、持續的長期心理復健也是必須的。無論是社區照護中心、康復之家等機構，其實都以「讓病人最終能回歸社會」的目標努力，提供重建職業訓練、開辦就業輔導課程，只是，社區對精神病患的誤解、資源的限制等因素，讓他們往往無法真正地回歸社會。
　
台灣現在有哪些提供給精神病患的社區照顧機制？這些機構在照護時面臨著怎樣的問題？患者在居家或機構接受照護時，最需要被滿足的需求是什麼？病人康復、試圖融入社會的時候又有哪些困境？又要如何讓他們能真正回到社區？
　
本集燦爛時光會客室，邀請台灣精神醫學會張家銘秘書長，與我們談談「重回社區有多難？ 談精神疾病社區照護困境」。
　
➡️5/19 晚間八點，請鎖定PNN新聞網臉書直播
　
➡️燦爛時光會客室播完別關掉，鎖定【管見新聞】，管中祥老師與我們分享本週要聞，聊聊婚姻平權、美麗灣開發案，以及香港黃之鋒遭判刑一事。