一天下來，這個問題
民眾回答的答案比我想像中多
有人說這不是數學問題
而是化學問題
也有人說這是國文問題
當然也有人說這是政治問題
不過，這肯定是「病人安全」的問題
值得進行RCA根本原因分析
BNT本身繁頊的前置作業和稀釋
在設計上，的確潛藏失誤的風險
就設計上來說，當然單一劑量的設計，可以免除濃度和劑量錯誤的風險，注射效率也會比較快～
病人安全 在 Facebook 的最佳貼文
同時也有6部Youtube影片，追蹤數超過18萬的網紅公視新聞網，也在其Youtube影片中提到，高雄市民生醫院遭投訴，以競賽方式變相要求院內醫師人員接種疫苗。不過院方澄清，院內人員接種率高形成群體免疫，和病人安全有關。高雄市衛生局也表示，鼓勵接種疫苗沒有強迫，也不可能影響考績。 詳細新聞內容請見【公視新聞網】 https://news.pts.org.tw/article/522272 -...
病人安全 在 報導者 The Reporter Facebook 的最讚貼文
#今日疫情重點【今日新增1本土案例，感染源待追查；新北市恩主公醫院對25位民眾誤打未稀釋BNT疫苗原液，專家建議由特定團隊施打特定疫苗避免出錯；10月5起開放部分休閒娛樂場所，唱KTV需全程戴口罩】
台灣今（28）日新增7例COVID-19（又稱新冠肺炎、武漢肺炎）個案，其中1例本土，讓連三日加零紀錄中斷，另6例為境外移入。疫情指揮中心發言人莊人祥在今日記者會中表示，新增本土個案為台北市一名50多歲男性，9月27日因工作需要自費採檢，並於今日確診。該個案無症狀，檢驗後CT值28偏高，衛生單位正調查其相關接觸者並進行疫調，後續將盡快進行基因定序。
■瓶蓋脫落誤認稀釋完成，25民眾施打BNT疫苗原液
此外，昨（27）日新北市發生一起疫苗施打意外。新北市衛生局指出，由恩主公醫院負責、位於鶯歌區的永福宮接種站，在昨日上午進行BNT疫苗接種作業時，因醫療作業疏失，以致11位男性、14位女性，共25名民眾遭施打「未經稀釋的疫苗原液」。
衛生局解釋，BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，需使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋才能供施打，每人每劑約0.3ml；由於BNT疫苗施打需花費較多前置作業，衛生局事前也都針對合約院所提供行前教育及BNT疫苗操作影片參考。
針對疏失的產生，恩主公醫院在今日上午召開記者會，該院副院長王炯珵說明事發經過：昨日工作人員在清點疫苗數量時發現異常，經詢問後才確認是配發的散裝25瓶BNT疫苗瓶蓋掉落，導致醫護人員誤認疫苗已完成稀釋，在沒有確認的狀態下開始施打。事後已經安排25名民眾進行檢查，目前除2人出現施打處紅腫狀況外，其他檢查結果正常，將持續進行1個月的健康追蹤。
■落實「三讀五對」避免接種失誤，專家建議特定團隊施打特定疫苗
由於未經稀釋的疫苗原液濃度將近原來的4至5倍，後續民眾是否出現相關症狀、第二劑施打計畫是否會有變化，台大急診部主治醫師陳世英指出，若施打高濃度的BNT原液，在疫苗進入人體後會讓體內產生棘蛋白，而引起局部與全身的免疫反應。若劑量高的話，學理上可能會引起肌肉痠痛或發燒等較強烈的疫苗副作用，過去曾有報告指出BNT會導致年輕族群的心肌炎，但不確定高劑量會帶來什麼影響。他建議後續需關注高劑量所導致的心臟肌肉細胞發炎狀況，因為這可能會引起心臟衰竭或心律不整等，需後續持續觀察。
由於台灣同時有4種疫苗接種，為避免後續出錯，陳世英則認為，應該回到每個疫苗施打的階段去做根本原因分析，包含藥師、護理師到準備施打前，都應再三確認，才能避免失誤發生。面對此次的疫苗接種疏失，前疾管局副局長施文儀則建議可採行特定團隊負責特定疫苗施打的模式，來減少因疫苗品牌不同、運送與接種方式各有差別的狀況。
指揮中心發言人莊人祥則回應，會考量此種意見，不過重點在於建立完善制度，有關病人安全不應只靠部分的人，要靠制度一起來把病人安全照顧好，如何完善系統會是比較重要的事。同時也重申「三讀五對原則」，呼籲現場工作人員應該在取藥時、給藥時、歸藥時仔細核對；對藥名、病人名、給藥時間、給藥途徑、劑量都再次確認，才能避免接種失誤發生。
而後續可能衍生的醫療賠償部分，莊則強調會請新北衛生局協助醫院與民眾處理。新北市衛生局也表示將開啟專案調查，先暫停恩主公醫院施打疫苗一週，等調查完成會再決定懲處範圍，同時通知各院所強化接種流程確認機制，避免同樣事件再次發生。
■10月5日開放部分休閒娛樂場所，KTV需全程戴口罩、打麻將需隔板戴手套
由於整體疫情仍趨平穩，指揮中心於昨日宣布，10月5日後將放寬部分娛樂場所的限制，其中包含MTV與KTV等場所，場館內禁止飲食並需全程戴口罩；另開放桌遊與麻將，但須使用隔板與戴手套，避免病毒傳播。
對此，醫療應變組副組長羅一鈞指出，在上述娛樂場所中，就算有隔板，還是有可能會因接觸口鼻而沾染病毒，因此初步解封規劃還是必須要戴口罩、手套，後續會不會再放寬，要看落實狀況跟疫情狀況而定。至於針對這些場所的稽查跟罰則，後續經濟部會再公開相關指引，屆時各地主管機關像是地方經發局就要負責督導查核，也會規劃檢舉通報機制。
■BNT到貨延宕，校園施打尚缺30萬劑
目前疫苗施打狀況，昨日施打人數為29萬0,910人，疫苗人口涵蓋率為53.52%、劑次人口比為62.95%。關於校園施打部分，由於到貨日期延後，莊人祥指出，尚缺30萬劑的BNT供學生施打，影響範圍擴及全台學校，導致10月8日完全接種的目標延宕；未來疫苗到貨並完成封緘檢驗後，會優先給學生施打。
指揮中心並宣佈第十輪疫苗預約開跑，將提供AZ與高端疫苗供第二劑接種，意願登記時間至明日中午截止，施打日期落在10月6日至12日之間。AZ對象以接種第一劑滿十週、50至64歲民眾為主；高端則沒有年齡限制，接種滿4週以上民眾可上網預約。
（文／孔德廉；攝影／唐佐欣、黃品維；圖3／中央社／恩主公醫院院方提供）
#延伸閱讀
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#COVID-19 #BNT #未稀釋 #疫苗 #恩主公醫院 #本土疫情 #境外移入 #解封 #麻將 #娛樂場所 #KTV
病人安全 在 Facebook 的精選貼文
輝瑞/BNT疫苗未稀釋的事件
其實，我們要 #肯定 恩主公醫院的 #誠實告知
並願意為病人安全負責的態度
因為這是 #清點施打數量才發現異常
所以是經由告知才讓事情浮出檯面
各位清楚BNT疫苗怎麼稀釋與抽藥嗎?
BNT疫苗為原裝晶凍懸浮液小瓶，6-7人份濃縮在0.45cc
這樣的設計顯然是為了節省運送成本
所以使用者自然要花比較大的時間成本稀釋
1️⃣. 先解凍
讓小瓶在冰箱中解凍 3 小時，或讓小瓶在室溫下放置 30 分鐘
任何一種解凍方法，必須在稀釋前達到室溫，並且在2小時內稀釋
2️⃣. 對小瓶稀釋
對小瓶注入1.8cc的0.9%生理食鹽水
這樣就是稀釋體積到2.25cc，預計抽取出來的濃度降為1/5
並且反抽空氣
3️⃣. 標記稀釋時間
這個步驟其實蠻重要的
就是標記好稀釋時間點
因為稀釋後室溫下必須6個小時內完成施打，否則丟棄
也是告知該小瓶已經稀釋，可以安全抽藥
4️⃣. 抽藥
抽取給每個人劑量是0.3cc
6個人，也就是2.25cc會抽走1.8cc以上
但是護理師不是抽藥機器人，難免有誤差
導致第7人可能會劑量不足
所以這是BNT一瓶預留給6個人的原因
除非該護理師很客家人，才有可能真的抽到7*0.3=2.1cc
恩主公醫療人員是在清點時
發現施打數量才發現異常，因散裝部分疫苗瓶蓋掉落
可能就是3️⃣的部分當下沒check到
--
不過事情既然發生，我們可能會怎麼處理?
假設完全沒有稀釋，接種者可能打到了4-5倍的劑量
我們也不能說這相當於多打了一點點莫德納(為BNT濃度三倍)
因為同時還要考慮過量 #佐劑 的作用
這是會大大增加病人疫苗不適作用的關鍵原因
但是一般來說，藥物安全設計其實有"safe range"
都可以承受10倍正常劑量以內
就像安眠藥設計不要讓病人吞藥事件中致死
現行疫苗大多應該不會因為未經稀釋施打而造成死亡或重症
國外也是很多烏龍施打事件，也沒有後續有人死亡的追蹤報導
所以我想是不必要太焦慮太擔心
後續的處理方式
除了建議住院一週觀察副作用
另外就是驗抗體，看有沒有over stimulate(過度刺激)的作用
我想事情就可以結束了，社會不用過度的焦慮
我也呼籲要社會 #要肯定恩主公醫院誠實告知並交代事情來龍去脈
大量施打本來就是苦差事
這些包含清點、每次滾動改善流程都是複雜作業
醫護人員都是醫療回載下又被臨時徵召
壓力之大，就不要再拿放大鏡檢視一切
我們就讓異常醫療事件通報去走正常的程序去處理即可
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►感謝 國泰醫院風濕免疫科 陳堃宏 醫師
本合作影片的目的為醫學宣導用途
旨在提供患者和一般大眾正確的疾病知識
因此，本影片在上線期間有持續進行留言監測，如發現病人安全相關留言會主動接洽聯繫
由於乾爹表示目前監測期間滿，即需進行留言關閉
乾爹及痴痴感謝您對影片的支持
提醒您：若有疾病相關問題建議與專業醫師聯絡
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