做大公司中層 還是細公司老細好?
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無論你是剛剛畢業,抑或是在職場打滾了幾年升職在望,只要你有上進心,你都會想到以下的問題:在未來的日子,我應該當一個細公司老細,還是繼續在大公司打工,一步一步踏上中層之路呢?
今天半宅職薯就和大家分析兩者分別,幫助大家思考前路。
履歷背景方面
如果你擁有專業資格或名校出身等亮麗履歷的話,你有機會如像坐直升機一般在大公司扶搖直上。因為亮麗履歷這華麗衣裳,會被視為競爭力的一部分。
但如果你打算當一個小公司老細的話,你便可以把你的亮麗履歷忘記。因為打從營商的第一天開始,你便踏入弱肉強食的商業森林,華麗衣裳對於覓食是沒有實際作用的。你需要的是具實戰能力的創意、執行力以及人脈。
工作時間方面
大公司中層雖然工作繁重,超時工作習以為常,但在假期日子,你的腦袋也可以有喘息空間,放下工事,讓自己身心放空。
但如果你是細公司老細呢?基本上你的上下班時間是不受任何約束的。但是這種自由僅限於肉身上的自由,你的腦袋24小時都是在想公事。至於長假,那便更加不用說了。要是讓自己放幾天長假,公司的生意便隨時停頓幾天,到最後也是自己損失。
資源需求方面
在大公司打工,你需要付出的資源便是時間、知識、精力。正常打工是不需要掏荷包返工的。付出了,到月尾自然會有收穫,雖然有時付出和收入不成正比。
而作為一個細公司老細,你不但需要擁有時間、知識和精力,更加要擁有豐富的創造力。在此,創造力是指創意加執行力。因為商場如戰場,當一道營商法則被發現為可行的時候,它便會很快變成不可行。因為每一間商戶都會爭相仿效,造成供應過剩,或欠缺差異。
另一項重要的資源,就是資金。細公司老細除了需要準備一筆創業資金外,更加需要準備可能長達兩年的生活費,等待收支平衡甚至有盈餘的時候,才有機會出糧給自己。
收入方面
當一個大公司中層,收入是有保證的。除非自己表現欠佳或者不幸遇上裁員,否則生活大致穩定。可以享受不時去旅行飲紅酒等中產生活,做得好的話甚至有車有樓。
而當一個細公司老細呢?你的收入是極其不穩定的。在最壞的情況,你可能需要負債;而在最好的情況,細公司可能變成大公司,收入無上限。心臟負荷力低一點的人,必須想清楚自己能否應付這種大起大落。
工作性質方面
當一個大公司中層,你大致上可以做自己最擅長的事。為什麼呢?因為大老細通常都會把適合的人安置到適合的崗位,發揮每一個人最擅長的才能。
而當一個細公司老細呢?雖然你可以選擇自己最擅長,最感興趣的行業,但那些自己厭惡和不擅長的工作,也責無旁貸。
細公司老細其實是銷售、人力資源管理、會計、產品開發、物流……等等多種角色集於一身的人。你不能說我不喜歡會計,便把它置諸一角,因為到最後責任也是由自己承擔。所以當一個細公司老細要不斷衝出舒適區,學習各式各樣的技能。
下屬管理方面
當一個大公司中層,大致上須要跟從能迎合公司文化的管理模式。這有好處也有壞處:好處是不需要自己揣摩一套管理方法,壞處是缺乏管理的自由度,發揮空間或多或少受到侷限。但若果你本身也十分接受公司文化的話,那麼要管理下屬便不是難事。
而當一個細公司老細呢?你可以創立出自己的公司文化。在這裏特別要提的是,細公司老細必須要有相當的辦公室政治智慧。當中目的不是在自己公司搞辦公室政治,而是杜絕一切辦公室政治。因為辦公室政治等於內耗,會燃燒你所給予下屬每一分一毫的薪金。
結語
說到這裡,大家應該對大公司中層和細公司老細有多一點的認識。簡單的說,大公司中層最吸引之處是穩定,細公司老細最吸引之處是收入無上限的機會。重點是你是否願意承擔風險。
大家可能會問:「在大公司中層和細公司老細這兩條路之外,有沒有第三條路可以走?」答案是有的,就是經營自己的副業!
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Polymorphic VT 多形性心室頻脈:判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈,其QRS波型有不同變化,有些會自然終止(如果持續數秒以上會導致暈厥)或持續惡化為VF,從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要,具有相似心電圖特徵,但卻是不同類型的心律不整,對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整,連續性VF發作,需要去顫電擊。在這種情況下,對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟:
第 1 步:心律不整與長QT症候群有關嗎?
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes(法語意思的“點扭轉”)是 Dessertenne 創造,描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性,其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述,Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而,“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點:
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群;
(2)竇性心律QT間期延長;
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言,應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表(表)3,6-15,應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定:
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動,表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化(因此,耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長)在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms;
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此,在竇性心率加速時,TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP),或更常見在心率減慢期間發生(暫停-依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物,
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam,因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4,緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂,可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的,因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑,直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症(腎功能受損的患者),就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑,如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言,晚期鈉電流會引發心律不整。因此,Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑,可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物,但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流,但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈-依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓-依賴型TdP的停頓,是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP,因此應將基本心率增加到最小速率,以防止出現停頓-依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓,乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓-依賴型的TdP。
第 2 步:與 LQTS 無關的心律不整:患者是否患有實質性心臟病?
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵,包括發生心律不整風暴的趨勢,由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時,可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin,卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為:一種獨特的臨床和心電圖症候群,表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是,這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先,尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次,ST段升高:在那些患有 ST 段升高的人中,並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加,但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀,而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性,在休息時發生心跳停止,通常是在睡著時,並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT,具有短耦合間隔,但不像特發性VF那樣短。Fig 3B:來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT,但軼事性的證據並非總是如此(Fig 3C)。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究,但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院,尤其是心律不整轉診中心,會儲備Quinidine供應品,因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾,並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是,對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域),施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation),在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者,發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下,可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT,但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲),有6至10年的心悸病史,表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者(不同系列中 56% 至 85% 的患者)是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式,表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快(平均週期為224至270毫秒,而特發性單形性VT為 330至 380毫秒)。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上,所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此,沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下,80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發,直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長,因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中,多形性VT的開始依賴於停頓,可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”,以強調由長QT引起的多形性VT(“真性TdP”)和儘管QT延長仍發生的多形性VT(假性TdP)之間的區別。TdP的 QT 間期較長(QTc,真性vs 假性:565±76 ms vs. 491±25 ms;P<0.001),但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面,假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多(360±38 ms vs. 600±173 ms)。即使 QT間期延長,≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究,其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助:它通常表明急性梗塞,住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架,心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調,當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時,需要評估移植物通暢性。根據經驗,在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中,<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量,口服 600 毫克,然後每3小時400毫克,直到心律不整風暴消退,然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克,然後每8小時300毫克,然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象,晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命,並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要,因為如果延遲治療,會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步:心律不整是否與運動有關?
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童,這些兒童的基本心電圖正常,但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止,在情緒或醫生壓力下,如溺水或接近溺水的發作,成人較罕見,表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外,基本心電圖正常。雖然QT 是正常的,但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性:隨著心率的增加,房性心律不整(包括心房顫動)和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT, 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間,必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑,但多達30%的患者需要額外形式的治療,因為在後續運動測試期間,出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命,但也可能導致心律不整。植入設備應只限於,已接受乙型阻斷劑(交感神經切除術)和flecainide全面治療的患者,並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊,直到觸發的多形性 VT(即休克難治性)惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
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心臟停頓時間 在 孭起背包·遊歷不預期 Facebook 的最佳解答
【山非山】
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曾經有找我尋求職場引導的個案問我說,我是否都總能夠保持正面看事情,不受情緒困擾,不對生命中發生的任何事情感到困惑?
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當然不會。
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學習人類圖,認識自己的設計,無法讓我們免於天生會受到的影響。#空白心臟中心 的我,還是很在意他人對自己的看法;#空白G中心 的我,還是會在自我定位與方向上搖擺不定;#薦骨權威 的我,也並非時時刻刻都能夠聽見自己的回應,還是會在情緒低落時,對眼前一切事情都失去回應的能力。
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就像剛過去的數星期,我就深陷困擾,彷彿置身於黑暗隧道之中。
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自從6年前首次接觸Human Design人類圖以後,我的人生就此進入了一個新章節。從最初心態、行為與生活習慣的改變,到後來聆聽內在權威與策略裸辭離開了8年的工作,再到去年離開香港來到台灣開展新的生活,一方面探索生命的眾多可能性,同時致力推廣自己所相信的價值觀與理念。過去這幾年的確是精彩、奇幻而漫長的一趟旅程。
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然而,隨著我的第一班Living Your Design人類圖初階課程在8月份終於面世,我發現自己體內竟然出現了一股龐大的失落感、無力感。除了開課,我幾乎沒有甚麼想做。世界彷彿停頓了。生產者的生命力消失不見。
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最初只是單純感到哪裡不對勁,卻沒有看見問題所在,但經過一段時間的覺察,我開始發現那失落與無力感的根源所在。
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回頭重看過去幾年所發生的一切,我才終於發現,原來自己已經走到這章節的結尾。當然這並非說我打算離開台灣,也並不打算放棄目前正在做的事情,而只單純是我原來已經在不知不覺間,抵達了最初設定的目的地(能量上)。過去一直驅使我前進的那願景,如今已經成為了真實,成為了我每天生活的一部份。
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隨著這章節的落幕,我開始迷失於不知道自己接下來應該要做點甚麼是好。那個可以引發我好奇與探索的方向是甚麼?那個可以驅動我前進的渴望與意義又是甚麼?
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就在這困頓掙扎中,我忽然有了新的覺悟。
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學習人類圖前,我們「#看山是山」。學習人類圖後,透過學懂覺察,我們「#看山非山」。我們開始看見原來山中有林,林中有樹,樹上有鳥。然而,過程中我們卻容易因此變得過度偏執,覺得自己非要看見這山的本質不可。
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以前的我曾經是個甚麼事情都要規劃,都要有明確方向的人。聽從生命引領根本是天方夜譚。也正因如此,當我之後踏進身心靈與人類圖的世界後,開始體驗「看山非山」的我,毅然搖擺到另一極端去,總覺得自己必須做到活在當下、放下自在,認為這是「活出自己」的唯一法門。我嘗試在生命中不定下任何特定方向,隨心而行;但走著走著,卻發現原來這做法只是弄巧反拙,反而讓我內心更感不安。
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空白G中心的我天生很怕沒有方向,而28-38通道天生需要依靠意義作為驅動力。沒有方向,我會感到害怕;沒有意義,我會缺乏動力。這就是我的原廠設定。硬要超脫自己的原廠設定,硬要自己不害怕迷失,硬要自己不設下任何特定方向隨心而行,這只是單純的違反人性。這並非自我揚升,而是對自己的殘忍。
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在我們的成長過程中,在我們的家庭與社會教育中,已經存在太多「應該」與「不應該」。如果認識了人類圖或任何其它身心靈工具,卻反而為我們添加更多的束縛與枷鎖,創造出更多的「應該」與「不應該」,那不是太本末倒置了嗎?我們當初學習人類圖,正正是為了讓我們可以擁有更輕鬆、更美好的生活,不是嗎?
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Human Design人類圖強調的,是世間萬事萬物的二元性與平衡。問題從來都不在於事情的本質上,只有當我們把這些本質過度放大或壓抑,才會形成混亂。
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以方向為例,真正重要的從來並非擁有方向與否,而是對於方向的執迷。空白G中心的我,仍然可以為自己定下目標,只要這目標能夠為自己帶來力量就好。然而,我們的學習的,是容許自己在路途上對方向作出修正,而非按原本的路線圖死板執行不可。
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既然我的設計需要方向,那就給他方向好了。然而,這方向不再是一個明確的目的地或完整的行程,而是在當下能夠掀起我內心喜悅的某個空泛想法。舉例說,我今天起床,最讓我所期待的是什麼,這就是我是方向。可能是我看到遠處的一個景點,所以產生一股很大的熱情想走過去;也可能是我根本沒有在想什麼,但是我的腿已經向某一個方向走。簡單點來說,就是所謂的回應。
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就這樣,隨著路上每個看見,每份感受,每次回應,邊走邊修正自己要走的路。然後讓這些簡單而零碎的小方向,引領我們走出自己的道路。
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這大概就是我經歷過「看山是山」和「看山非山」後,隨著上一個生命章節的完結後,下一步最想嘗試體驗的一種新生活形式,既非最初的那種「規劃性人生」,也非後來的「無定向性浪遊」,而是一種更具有機性的混合形式,完整融入生命當中,純粹地感受其實「#山就是山」。
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然而,改變需要時間,需要透過一次又一次的微小測試與實驗,去整理出一個改大的改變。與其急於找出那個最佳方案,找到那個new normal,倒不如好好走好每一走,讓這個new normal來找你,讓它在你的生命中自然形成。
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為了適應這樣的一種new normal,我開始每星期找一天,找個城市的角落走走。很多時候都沒有一個特定的行程,只是想到一個地方就向這個地方出發,然後在路途上容許自己隨着每一個回應生長出自己的行程。然後嘗試在旅程中帶着開放的心好好去觀察感受旅途上看見的一切。
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其實我最終要去的是哪裏?去到之後又得到什麼?這些我都沒有明確答案,但是,我相信只要我願意一直走,答案總有一天會出現。又或者到了一天,答案對我來說已經不再重要,因為我已經完全陶醉在該事情上,沒有空閒的能量去思考這無謂的問題。
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這大概就是我人生中的下一個章節。不。或許我的人生中已經不再需要任何章節,剩下的只有一篇又一篇的散文。
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