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< 子宮內膜積水對試管嬰兒的不良影響 >

各位好

小弟威廉氏後人 - 李毅評醫師

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這是一位36歲的患者，小茸。

備孕超過5年

由於嚴重的男性因素而多年不孕。

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小茸，36歲

AMH 4.3，月經長期不規則，

超音波下有輕微多囊

雙側輸卵管都正常

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不過，不孕真正的關鍵還是

先生的精子有嚴重的問題

精液分析的結果：

體積3.5c.c. (及格標準：至少1.5 c.c.，此項目OK)

但每c.c.僅465萬隻精蟲 (及格標準：每c.c.需1500萬隻以上)

總活動力僅14%。(及格標準：活動力需32%以上)

正常型態(寬鬆標準)僅：28%。(及格標準：正常型態需30%以上)

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看過我的文章的都知道

WHO的精子及格標準是以100位男生的第95名為及格標準

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而且小茸的先生經過計算

所有會動的精子僅227萬隻

小於人工授精的最低標準 。

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透過公式計算：體積 (c.c.) x 濃度 (隻/ c.c.) x 活動力 (%)

就可以知道一共有多少隻會動的精蟲

人工至少需要有500萬隻以上會動的才行。

自然懷孕的話至少要有1000萬隻以上會動的才行。

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由於嚴重的男性因素不孕症

小茸最後選擇在我這邊接受她的第一次試管嬰兒療程

一共取卵14顆

透過單一精子顯微注射

共有9顆受精 (受精率64.3%，受精率算稍微偏低)

最終養到囊胚的共有6顆，品質中上。

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由於取卵顆數較多，

為了避免卵巢過度刺激的風險

我跟小茸解釋後

選擇做所有囊胚全冷凍，

之後挑選適宜時機再做解凍植入。

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在預計進行第一次解凍胚胎療程的時候

在小茸月經的第12天及第14天

都發現小茸子宮內膜中有少量積水的產生。

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看到子宮內膜積水，

除非在月經期間、

剛接受輸卵管攝影或子宮鏡檢查、

或者今天早上剛跟先生行過房

不然子宮內膜不應該會出現積水才對

常見的原因包含子宮內膜發炎、內膜成長不夠完全、或者輸卵管水腫的逆流等等

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過去的研究也證實

試管嬰兒療程中

子宮內膜的積水會非常明顯地造成懷孕率的下降

早在2002年

歐洲生殖醫學會期刊就有發表

針對700多位平均年齡32歲的試管嬰兒患者

4.7%的患者在試管嬰兒療程中出現了子宮腔積水

針對有無積水的兩組作分析比較

發現沒有積水的患者組

試管嬰兒成功率為27.1%

但有積水的患者組懷孕率僅5.7%

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後來

由於子宮腔積水的原因

第一次預計的解凍植入就先暫停

小茸接受了子宮內膜的細菌培養以及子宮鏡的檢查

治療好了子宮內膜發炎、

處理好了子宮內膜瘜肉、

我再用較高劑量的雌激素替內膜做鋪墊

這一次

子宮內膜終於不再出現積水

也順利的上個月底植入兩顆良好品質的囊胚 (4BB , 4BB)

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這一次，

看來應該又有一對雙胞胎報到囉！

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參考資料：Fluid accumulation within the uterine cavity reduces pregnancy rates in women undergoing IVF. Human Reproduction, Volume 17, Issue 2, February 2002, Pages 351–356,

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“試管嬰兒的胚胎植入，我們能做的，是把培養好的胚胎，播種到妳身體裡名叫內膜的土地上。至於會不會落地並且生根，是我們無法控制的。然而，如果播種的土地上正在淹大水，胚胎早就不知道被洪水沖到哪兒去了，又如何能順利著床呢？”

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~ 威廉氏後人 - 李毅評醫師 ~

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《轉貼》台大 賴聖如 營養師的分享

COVID-19 重症營養處置 營養師 賴聖如

COVID-19 重症仍以支持性療為主軸,營養治療和ICU-肺功能不全pulmonary compromise患者類似由於因缺乏營養治療相關COVID-19休克患者的直接證據,因此建議是基於敗血症、ARDS患者的間接證據為支持

The target:

1. “Cluster care” 以 bundle care來限制患者及醫護人員的接觸機會

2. 遵守CDC建議，以最少aerosol/droplet暴露，並落實手部衛生及個人防護設備（PPE包括:防護眼鏡、隔離衣、面罩、N95口罩）的使用保護醫療者,並限制疾病傳播

3. 透過限制提及優化醫護工作人員數量,來保留PPE的使用量及設備,因應逐漸枯竭的窘境

營養評估建議

PPE供應有限的情況下,營養不良篩檢及營養評估未必需要進入ICU接觸患者設及身體檢查,使用音頻、視頻、電子資料系統等各種平台方式收集數據(適用醫師,NP,PA,營養師）,並發揮醫療團隊合作及協調,以製定安全的營養保健計劃。

營養輸入時機及途徑

1. 大多數敗血及休克患者接受early Enteral Nutrition (EEN,早期腸道營養)有利腸道耐受及良好預後,除非出現大劑量升壓藥及合併腸道阻塞症狀（腹脹/嘔吐）等灌食不耐,否則不應將休克之COVID-19重症視為腸道營養性(EN)禁忌症。營養目標仍為,進入ICU後24-36小時或插管12小時內即開始EEN。

2. 對於無法EEN高危患者(含:敗血症、休克、使用多種升壓藥、需要高壓呼吸支持等),應儘早開始early Parental Nutrition (EPN,早期靜脈營養)。

3. 腸缺血在休克患者發生率為0.3％,COVID-19重症合併腸道症狀, 發生腸缺血可能更大,並且預期ICU停留時間將延長,因此更有機會切換至PN。

4. EPN將避開對腸道通路放置及維護,從而避免對腸缺血的擔憂,並減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露。

置放灌食管、營養輸劑、評估腸道耐受性

1. EN灌食(胃部)且耐受不良,建議使用促排藥增蠕動能力。

2. 重症疾病急性期,常合併腸食不耐受症；部份證據證實, COVID-19合併胃腸道症狀者疾病嚴重度更高,若伴隨胃腸道症狀(腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血),EEN則不是優先選擇,此時EPN應即早介入。

3. 小腸灌食管口徑較小,(vs NGT / OGT),沖洗次數減少時更容易阻塞；若非得使用小腸灌食,注意放置灌食管路可能引起咳嗽且花費更長時間,應減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露,建議幽門管置放時不使用內視鏡或螢光鏡引導技術,並減少進行腹部X光確認,且全程使用N-95口罩及PAPR。

4. 胃殘餘量（GRV）監測無法可靠評估延遲性胃排空及吸入性風險並抑製EN輸量,建議不使用GRV作為監測腸道灌食耐受性指標。

5. 鑑於反抽、處理腸道排泄物、頻繁的腹部檢查評估腸胃道症狀等會增加醫療團隊暴露於aerosol/droplet高風險,強烈建議連續或灌食袋灌食取代批式灌食,若PPE裝備短缺,基於cluster care合併檢測頻率。

6. 隨著需要EN人數增加,pump可能會短缺,pump優先分配於腸道耐受不良者,無pump者,嘗試連續重力灌食。

營養劑量目標及調整

1. 據報告, COVID-19重症患者年齡較大且易有多種合併症,屬再餵食症候群(refeeding syndrome)高風險群,應校正refeeding syndrome,建議不論EN/PN從25％熱量目標開始緩慢增加並監測血清磷,鎂,鉀。

2. 血流動力學尚不穩定時、需要高劑量或增高/增加劑量或多種升壓藥、乳酸濃度升高者,禁用EN,且低劑量PN。

3. 在充分灌流復甦及/或接受穩定的血管加壓藥劑量或持續平均動脈壓> 65 mmHg,可開始/重新開始EN或PN加量。

4. 胃腸道不耐受者,表現無法解釋的腹痛、噁心、腹瀉、明顯腹脹、腸擴張、空氣/液體水平反抽增加、鼻胃輸出增加,強烈考慮使用PN,不應堅持使用EN。

5. 雖然對熱量需求評估最理想情況是使用間接量熱量測定(IC),建議改為使用公式估算取代IC。

6. Propofol使用需計入熱量。

配方選擇

1. 雖然魚油可能有利於免疫調節及清除病毒感染、小胜肽/ MCT配方提高腸道適應性,但仍無法改善治療效果,需考慮增加醫療費用。

2. 若需要額外營養補充品(蛋白粉,益生菌,纖維粉),遵守cluster care,集中給予。

3. ICU第一周急性炎症期即需PN者,小心使用純大豆脂質乳劑。Propofol及fat emulsion的使用需監測TG,部分SARS-CoV2患者出現類似secondary hemophagocytichistiocytosis (secondary HLH),TG是鑑別標準之一。

Prone Position期間營養處置

1. SARS-CoV-2導致急性呼吸窘迫症候群（ARDS）採prone position為治療策略期間可接受EN。

2. 大多數患者在prone position可忍受胃或小腸EN灌食(如前述應減少小腸灌食),床頭抬高至少10至25度,以減少吸入性風險、面部水腫及腹腔內高壓。

ECMO期間營養處置

1. 腸缺血風險(ECMO/EN患者發生率4.5％)及延遲胃排空是使用ECMO期間EN的主要障礙。

2. 大多數在ECMO後24小時內接受early EN(vs delay EN)相比, early EN改善28天死亡率及零腸缺血為發生。建議在ECMO可EEN,並緩慢達到熱量目標。

總結

1. 對於COVID-19重症患者採集中護理(cluster care),減少醫護人員與患者互動頻率,最大程度減少設備污染且避免病毒轉出ICU。

2. 措施包括:使用連續/間歇取代批式灌食;公式計算能量需求取代IC;避免使用GRV作為EN耐受指標,減少內視鏡螢光鏡技術用於小腸管放置的需求。

3. 像大多數ICU患者一樣, COVID-19患者受益EEN對腸黏膜良好生理反應,但是嚴重COVID-19患者切換PN的機會相對較大且早。

4. EPN對於嚴重敗血症性休克、需要高壓呼吸支持患,有助於降低腸缺血風險,並減少醫護人員aerosol/droplet暴露,及放置灌食管時接觸風險。