「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
同時也有23部Youtube影片,追蹤數超過12萬的網紅朱學恒的阿宅萬事通事務所,也在其Youtube影片中提到,原始直播連結: https://youtu.be/WxGW8ZsoC2w 第一時間網軍怎麼做 你仔細回憶看看那時候第一時間網軍 你其實看到各地什麼各種KOL啦或者是PTT啊 底下就有人留言救難為先 可是等等這在邏輯上說不通嘛 我為什麼我為什麼不能在你救難的時候 同時檢討為什麼會發生 如果今天那個地...
台鐵 制度 在 林靜儀醫師 Facebook 的最讚貼文
不論台鐵殺警案,或是屏東傷人案,我都一直認為,我們的社會和法律沒有更積極地協助生病的人治療和了解自己需要專業協助,是很大的遺憾。
也要呼籲在社會對於相關議題有所紛擾的時候,家中有類似需求的患者千萬不要忌諱就醫。
讓嚴重急性症狀的病人無法妥善治療,反而因為疾病造成的行為,使他們屢次成為社會誤解或污名的對象,應該不是身心障礙友善政策或身心障礙者權利公約所希望達成的結果。
多元價值與人權國家是台灣不可能退縮的價值,但是將 #症狀干擾導致急性病症的病人 可以「自行決定是否接受治療」視為自由與人權,對於必須緊急治療設下重重門檻來「保護病人自主」,我認為是 #傷害了患者獲得妥善照顧的權利,更是讓患者 #錯失了減緩疾病導致失能傷害的機會。
精神衛生法對於急性嚴重病人的強制住院與社區治療程序,規定在。#精神衛生法 第41條,對於「#傷害他人或自己或有傷害之虞」的病人,「有全日住院治療必要,經詢問嚴重病人意見,仍拒絕接受或無法表達時,應即填具強制住院基本資料表及通報表,並檢附嚴重病人及其保護人之意見及相關診斷證明文件,向審查會申請許可強制住院」。
這個「傷害他人或自己或有傷害之虞」,其實很難認定。
最近虐殺小動物算不算有「傷害他人或自己或有傷害之虞」?
大吼大叫拿鐵棍敲社區的車子算不算「傷害他人或自己或有傷害之虞」?
拒絕用藥,認為家人會害自己,把刀子放在枕頭下面睡覺,算不算有「傷害他人或自己或有傷害之虞」?
這些情況,身心科醫師都遇過,轄區員警都遇過,消防隊都受理過。
然後呢?
如果病患拒絕就醫,除非家屬和警消或醫師都有強烈理由認定「傷害他人或自己或有傷害之虞」,不然,在「病人自主權」的前提下,醫師不能強迫任何治療。
這設下的重重門檻,當然是為了保障病人的人權,避免醫師「濫權」;畢竟強制住院有剝奪人身自由的事實。
但是,其他國家如果認為強制住院是剝奪人權,能夠裁決的,應該是法院裁定。我們當初的精神衛生法,只做了一半。
那現行制度由「二位以上主管機關指定之專科醫師強制鑑定」,再「填具強制住院基本資料表及通報表,檢附嚴重病人及其保護人之意見及相關診斷證明文件,向審查會申請許可強制住院」的作法,是降低了「醫師濫權」的機會,或是其實限縮了「病患接受治療」的機會呢?
2016年4月我在立法院的時候,辦公室曾經調了「97年至104年強制住院與強制社區治療審查會審查案件數」,事實上,在精神衛生法修改之後,需要強制住院或強制社區治療,病人拒絕但醫師認為有強烈理由而經過精神衛生法第41條、42條規定,二名專科醫師認定並且備資料走審查程序的 #審查許可比例,幾乎達95%,而且我們仔細了解,另外5%未通過審查的,不是醫師浮濫要求治療,是 #資料不齊,補件之後幾乎 #全數通過審查。
也就是說,這個制度的結果,醫師認為該住院的真的都需要住院治療。意思就是非常嚴重的症狀,嚴重到可能連我這個婦產科醫師都能看得出來需要住院治療的病人,經過制度 #重重考驗 之下一定會收住院治療。
而我更想問的是,精神科專科醫師認為住院治療會對病人比較好的,住院之後能夠更有機會減緩急性症狀然後建立慢性治療機會的,有多少病人因為這種種程序和認定的困難,錯失了治療的機會,錯失了避免反覆發作而使功能越來越差的機會,錯失早點治療和復健與賦歸社會的機會,最後自傷、傷人,釀成遺憾?
不要讓利益良善的精神衛生法和身心障礙者權益保障政策,反而傷害了病人。
台鐵 制度 在 台灣民眾黨 Facebook 的最佳貼文
#勞保破產 #太魯閣真相 #萊豬衝擊
#相關報告通通被民進黨封殺
從太魯閣號事故、非洲豬瘟入侵到勞保改革,今年有太多事需要執政團隊說清楚講明白,然而立法院正式開議,民進黨團依舊挾著人數優勢,粗暴地封殺我們的提案,行政院長蘇貞昌也順理成章地躲在自家立委背後,繼續逃避國會質詢。
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➤ 粗暴否決提案,無視國人交通與食品安全
太魯閣號事故造成49死慘劇,為了讓調查不流於形式,我們提案要求成立「0402台鐵408次太魯閣號事故調閱委員會」,希望釐清事故原因並解決台鐵多年的沉痾弊病,這樣攸關國人交通安全的提案卻遭執政黨團否決。
國人已被未有完整標示的萊豬搞得人心惶惶,非洲豬瘟卻在此時又入侵國內肉品市場,含非洲豬瘟肉品以混淆之產地、產品標示,透過電商平台或貿易商輸入,對國內民生及經濟造成打擊。因此,我們希望蘇貞昌院長能進行「非洲豬瘟疫情與進口萊豬對台灣經濟產業衝擊影響」專案報告,這樣攸關國人食品健康及產業經濟的提案同樣遭執政黨團否決。
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➤ 勞保即將破產,上千萬勞工權益誰來保障?
疫情爆發一年多以來,勞工成為損失最慘重的一環,今年8月無薪假人數飆升到5.8萬人,7月的失業率也飆高到4.53%,而根據最新精算報告,勞保將在115年宣告破產,若光靠政府預算撥補,累計補貼在125年將高達4兆4000多億,勞保改革再不進行,不僅影響上千萬勞工,更可能拖垮政府財政。
事實上,蔡英文上任後就成立國家年金改革委員會,就軍公教與勞工等年金制度進行調整,然而在軍公教年金改革後,關於勞保改革的精算評估報告書也已送交行政院,但政府至今仍未針對勞保改革提出具體改革方案,總統府年金改革委員會官網更已停擺一年。
不處理問題,不代表問題不存在,勞保正面臨破產危機,政府除了提高撥補外,更應有擔當地推動勞保改革,然而針對我們要求蘇貞昌院長就勞保改革進行專案報告的提案,執政黨依舊挾人數優勢否決,完全視上千萬勞工的權益於無物。
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身為立法委員,我們時刻謹記是選民的支持送我們走進國會殿堂,也相信2300萬國人都會睜大眼睛看著,哪些黨意立委辜負選民期待,現在的執政團隊又有多傲慢專制。
#民眾黨
#台灣民眾黨
#台灣民眾黨立院黨團
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民眾黨2歲了,#歡迎一起加入民眾黨,「起造新台灣」💪
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台鐵 制度 在 朱學恒的阿宅萬事通事務所 Youtube 的最佳解答
原始直播連結: https://youtu.be/WxGW8ZsoC2w
第一時間網軍怎麼做
你仔細回憶看看那時候第一時間網軍
你其實看到各地什麼各種KOL啦或者是PTT啊
底下就有人留言救難為先
可是等等這在邏輯上說不通嘛
我為什麼我為什麼不能在你救難的時候
同時檢討為什麼會發生
如果今天那個地方會有工程車掉到軌道上面
台鐵的整個幹線裡面有沒有別的地方會發生類似的事情
如果有的話我為什麼不能檢討
所以第一時間網軍試圖帶的風向就是你給我閉嘴
你就去救難我跟你講
這個運作的非常完整
全世界各國搞不好是台灣最完整最先進
第一波攻勢先壓你 用道德高度壓你說
這一定是中共的認知作戰
我們在救災你們這些共產匪黨國民匪黨
竟然還敢質疑我們千辛萬苦的政府
你看他們都趕到現場去啦
佳龍就流汗都整夜不睡
你們怎麼可以檢討政府
因為要救災為先
我說過現在網軍非常先進
第二線是什麼
都是包商的錯
而且請注意這是要連續技
你說包商該死的時候要說不能怪台鐵
但是難道包商讓這種狀況發生跟台鐵無關嗎
台鐵的督工台鐵的發包台鐵的這個巡線
台鐵的警告系統難道沒有關係嗎
他就是這樣帶風向
他想要守住這一個就是一切都不要怪台鐵
因為台鐵是國營企業國營事業也算是政府一部分
所以不行
還沒完我跟你講最鳥最蠢就是那些相信川普的死忠台派
他們蠢到什麼地步
我跟你講第一時間他們就說
欸這個是很有可能是恐怖份子攻擊
因為我看了現場的圖發現車子不應該在那個時間點從那邊掉下來
而且在這整個過程當中當天是停工的
誰會把一台工程車推到這個軌道上面太恐怖
這一定是一個本小利多的恐怖攻擊
我們要小心很有可能就是中共發動的
看了之後很想要揍他你知道
就是當你把所有人謀不臧或者是制度上面的問題跟系統上面的問題
通通一推二五六都變恐怖攻擊的時候
請問要檢討個屁
第三道防線就是一直退
好啦結果你第三道防線退到沒辦法
發現是鎖螺絲的人有問題
就是台鐵本身有問題
你的標案你的監工甚至這個人過去還有前科就有問題
你已經防了那麼多防線
從救災優先從包商該死
然後從包商該死不能怪台鐵到現在你發現了糟了台鐵真的有問題
警報系統在2020年就該全部蓋好
一個都沒有啟動
那好我跟你講中間還有個支線喔
中間有個支線出去說
因為包商有問題所以讓我們檢討花蓮縣政府
讓我們檢討萬惡的花蓮王傅?萁跟徐榛蔚
那這個也是一個支線
這個支線意思什麼把你的主線拉開來
不要都到台鐵有問題實際上是包商有問題
然後包商被地方豢養才有這麼多問題
那你看這是不是很鳥
你已經到了這個程度
好吧要怪台鐵了對不對
但是網軍又開始洗唷網軍又開始洗
台鐵有錯包商有錯但是部長林佳龍絕對沒有錯
他好可愛他那麼努力那麼拼命了
我們在陰暗的晚上看到他連續五天五夜不睡覺不眠不休
就算台鐵有錯就算包商有錯
也不是龍龍的錯
林佳龍有沒有政治責任
他真的是有政治責任
他真的是有政治責任
你怎麼可以說他沒有責任
佳龍佳龍我愛你
不行
所以我們說這個就是一個不自然的輿論方向
這一波呢就是要守住林佳龍部長的位子
這個網軍我不敢講是誰找的
但這個網軍在這邊留下了一個非常強悍的防線
就是務必不要讓林佳龍下台
可是那一波的網軍喔說林佳龍好棒棒
其實沒有這麼簡單他基本上是捧殺
你把林佳龍捧高了然後不讓他下台
你就等於把他掛在那邊給大家掃射噠噠噠...
這種肉盾被打到身體都穿了
全身上下都是洞喝個水可能會流出來
那你覺得這對他好嗎
這對他好嗎
那如果對他不好為什麼要這樣做很簡單嘛
是為了後面的人好啊
第三波第四波反而不一定是同一組人
因為到了第四波的人在說什麼
第四波在說林佳龍太負責林佳龍這樣子真的是北台灣最棒的人
你想想看這樣操作不是很奇怪嗎
正常來講如果要下台了大家就不要依依不捨
不要讓他在那邊流連流連流連
但因為你要留一個好名聲
所以這種挽留這種慰留看起來很噁心
佳龍變成有人捧殺有人想要幫他備極哀榮
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台鐵 制度 在 柯文哲 Youtube 的最讚貼文
#今晚我想來點真心話
「檢討」或許是這兩週大家最常聽到的詞,從缺水到台鐵問題,通通需要檢討,但是,改革不是一朝一夕就能完成,除了從制度、法律、系統上全面檢視之外,最重要的應該是「改變文化」。
我常說,「改變台北要從文化開始」,台北改變需要從改變台北市政府的文化開始做起,面對去年發生的錢櫃大火,我們檢討聯合稽查制度的問題,花了一年的時間改正,每一起重大事故的背後,都有複雜的問題,應該系統性檢討,並且全面改善。
今晚九點,真心話時間找來了前內政部長李鴻源,他是水利專家,也是前行政院公共工程委員會主委,一起來跟他聊聊兩個重要的民生問題。
#缺水不是第一年
#事故檢討需要態度
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2021 年 4 月 2 日是臺灣交通史上最黑暗的一天。臺鐵 408 次太魯閣列車在花蓮清水隧道口撞擊滑落至鐵軌的工程車,造成嚴重脫軌事故。在我們致上最深沉的哀悼後,我們該思考要如何防止臺鐵如此頻繁地出現事故意外,不只是在事故後被動的補救,應該要從制度上做出主動的改善,許多呼聲要求台鐵公司化/民營化,而華航也許就是台鐵最好的借鑑。
#臺鐵 #太魯閣號 #胡采蘋 #財經網美 #華航 #花蓮 #清水隧道 #火車事故 #李義祥 #復興航空 #空難 #公司化 #民營化 #台北捷運 #車路分離 #運網分離 #日本 #JR #社會 #新聞 #臺灣 #台灣 #news #train #accident #Emmy追劇時間
✔ 台鐵如何避免錯誤一再發生?
✔ 華航是台鐵公司化/民營化的借鑑?
相信得知台鐵發生如此嚴重的意外事故時,大家的心情一定都相當難受,我自己也忍不住落淚。當心情稍微平復後,我們應該痛定思痛,從這次的事故中真正的學到教訓,從根本上做出改變,才能在未來有效的減少這類令人哀痛的人為災害!
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