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Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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尋找13年，吳阿姨的故事

2008年，我前往英國轉機，
去挪威訓練時，沒有信用卡，
只帶著存很久的500美金，
憑著一股熱血，機票買了就出發，
心想，頂多餓點肚子而已，
我坐在機窗的位置，起飛後，
就一直興奮看著窗外，這是我第一次自己出國

過一會，鄰座阿姨和我聊天起來，
知道我比賽沒有獎金，但又熱愛投入其中，
可能有點打動到阿姨，兩人越聊越起勁，
「我女兒在英國，這次要去看看她~」

過一會，阿姨突然拿了一個紅包給我，
我驚嚇到一直婉拒不好意思收，阿姨扶著我的手，
「你未來要加油，阿姨能做的也不多，
希望你收下來，我繼續當你的啦啦隊喔~」

突然收到陌生人的紅包，其實我非常非常不好意思，
但阿姨非常溫暖，長輩送給晚輩的心意婉拒也失禮，
紙條有寫著阿姨的名字和電話，
「阿姨，謝謝您的紅包，
我會記得，未來也會繼續努力~」

下機後，阿姨不知道要往哪邊走，
我協助阿姨寫入境表格，一起出境後，
與阿姨道別離開，心暖暖的，一直記得這件事情

潘教練教過我們，
沒有人義務要主動對你好，幫助你，
但如果受到別人的恩惠、協助，就絕對不能忘記，
所以，從以前到現在，有收到心意與鼓勵的紅包，
我全部都收藏起來，並寫上名字與金額，
這是我第一次出國收到的紅包，也格外珍惜。

結果訓練結束後回台灣，我竟然把紙條用丟了....
(啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊~~~~~~~~~)

我長年一直惦記在心裡，也尋找這位阿姨，
和所有周遭的朋友說這故事，
甚至遇到亮哥時，還問亮哥，
超級星期天的超級任務尋人啟事，
可以幫我找吳阿姨嗎！？😅

一年又一年過去，突然間，我在訓練前，
小幫手問我：
「彥博，好幾年前，是不是有一位阿姨，
和你坐同一班飛機去英國？」

「啊啊啊！！！！有！！！」
「吳阿姨！！！！」

原來阿姨在台中吃彩鳳米糕，（小幫手姑姑開的）
看到牆壁有我和老闆娘的合照，
指著照片說，「我記得這位年輕人！」
老闆娘打給小幫手，但我訓練錯過電話啊！
我請老闆娘下次一定要幫我留下吳阿姨聯絡方式。

我朝思暮想著這位吳阿姨，有點失落，
結果昨天，吳阿姨再去吃了一次米糕，
留下電話在菜單上，老闆娘傳給我，

我心跳不斷加速，有點忐忑不安，
尋找了吳阿姨整整13年，
沒想到阿姨還記得我！
要撥電話前，越來越來越緊張，
像是要見到初戀一樣 (咦！)❤️

嘟嘟嘟~~~嘟嘟嘟~
「您好，請問找誰？」 (她女兒)

「您好，請位吳XX阿姨在嘛？」 (吞口水)

「請問您哪裡？」

「我是一位運動員，陳彥博先生~」(再吞口水)

「啊！！您稍等！！」

----------接著是音樂等待聲音----------

「唯~！！！唯~！！！」(吳阿姨的聲音)

「天啊~~~！！吳阿姨！！我是彥博！！！」 (大叫)


整整13年，我終於找到吳阿姨了，
也沒想到，阿姨也一直惦記我，
講完電話，我臉這麼黑都臉紅了，
可見我多害羞

我們約好下次我要去高山訓練前，
要下去台中與阿姨碰面

和我一樣期待下集嗎？

好書推薦《#彈性習慣》部落格文末抽書 2本
最近我聽到一個很有意思的故事，有一個女生透過上健身房養成運動的習慣，某天她在教練的指導下本來要做 12 個伏地挺身，前幾次還能做滿的她，這一天卻連 6 下都做不到，她感到十分氣餒。是意志力不夠堅強嗎？還是飲食跟睡眠沒有調整好呢？如果越做越退步，還要維持這個習慣嗎？故事的謎底到文章最後再揭曉，我們先來談談「建立習慣」這件事。
部落格圖文 https://readingoutpost.com/elastic-habits/
Podcast 用聽的 https://readingoutpost.soci.vip/
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【這本書在說什麼？】
《彈性習慣》的作者是自我成長領域的暢銷作家史蒂芬．蓋斯（Stephen Guise），他喜歡以以腦神經科學與認知心理學的研究文獻為背景，加上有趣的文筆，幫助許多讀者突破學習障礙。在這本書裡，他要告訴我們堅持好習慣的秘訣，是讓習慣變得更有「彈性」。

他認為要有效養成習慣，不能只仰賴意志力去堅持，而是要善用聰明的彈性策略。也就是設定三種難易程度不同的目標（垂直彈性），挑選三種不同類別的活動（水平彈性），讓自己每天都可以依據自己生理和心理的狀況，選擇最適合、最有動力的目標去執行。

書中從目標的設定、動力的應用、擬定目標策略、執行策略的步驟，一步步教讀者透過彈性的原則來建立自己理想中的習慣。以下介紹五個書中讓我印象深刻的觀點，以及我實際用在自己的生活之後帶來的改變。
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【１．放棄死板的單一目標】
作者發現人們對於「目標」時常存在著一個迷思，會覺得總要訂出一個「最好的目標」，甚至是「一體適用」的超級目標，才能代表自己是個有目標有衝勁的人。但事實是，生命不斷流動且充滿了變化，為什麼得死守僵化又難以維持的習慣呢？一定有更好的方法才對。

因此，他提倡以三個水平選項和三個垂直目標，取代傳統單一目標唯一的成功條件。隨著自己每天狀態的不同，我們可以選擇放寬選擇的範圍，適時地改變目標。重點不是緊盯著單一目標不放，而是善用更加靈活的策略，讓自己持續採取行動、不斷前進。聽到「堅持」，往往會讓我們聯想到「自律」，然而作者對自律有另一種解釋。
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【２．自由才能帶來自律】
這本書的推薦序是由我很欣賞的《高產出的本事》作者劉奕酉所寫，他提到書中的一個重點讓我深受啟發：「是自由帶來自律，具備選擇的自由，才能持續地自律。」讓目標的設定和執行保持彈性，就能讓我們感受到更多「選擇的自由」，如此一來，就會自然而然養成自發性的行動。

作者史蒂芬在書中強調：「你不能覺得自己是目標的奴隸，而是要立志成為他的主人。奴隸每天都過德心不甘情不願，只有從奴役中解放，擺脫任何形式的束縛，才能活出人生。」自律正是奠基在自由之上，透過正確的步驟慢慢練習，我們就能活得自在又有自信。

如果你覺得自己總是難以「自律」，倒不如想想是否你給自己訂的目標不夠「自由」？又或者，你所訂下的目標，真的是你內心想要的嗎？還是只是跟別人比較之後，替自己強加的目標呢？談克服完美主義的《完成》這本書有一句我很喜歡的話：「為不在乎的事情努力，叫做壓力。為了所愛的事情努力，叫做熱情。」不要讓目標成為了壓力的奴役，要反過來讓自己成為目標的主人。
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【３．通往成功的多線道】
傳統定義上的成功很像「單線道」，時常是一個遠大的目標，似乎只要完成了就可以站在山頂上振臂高呼。但是彈性習慣的定義之下，通往目標的路上允許「多線道」。作者發現當我們能把目標拆解成三種不同的等級，有助於天天執行不中斷，比起單線道的奮力衝刺，採取多線道的彈性策略，反而能讓我們更加持之以恆。以下舉例書中的三種目標等級設定方式：

有做總比沒做好的「迷你目標」：迷你目標的甜蜜點在於，每個目標都容易達成，讓你感受到自己有在前進，也能獲得完成任務的成就感。無論當天自己的狀況再差，都可以持續透過小目標取得一些安慰。例如每天睡前看5頁的書。

令人佩服的「進階目標」：進階目標要有一定的難度，是一種會讓你感到「這樣的目標值得追求」的程度。持續達成中等目標，會讓人心生佩服，而且產生更多的動力和能量。雖然目標提高、成功率降低，但伴隨而來的成就感可以彌補動力。例如每天睡前看20頁的書。

振奮人心的「菁英目標」：菁英目標是大部分人夢寐以求的成果，也是值得挑戰的最高階目標。當你達成這種程度的目標，你會覺得自己離理想中的自己邁進了更大一步。偶爾在你活力充沛、動力十足的時候，就可以嘗試達成菁英目標，此時的成就感會遠高於迷你和進階目標。例如每天睡前看50頁的書。
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【４．其實，壞日子更重要】
如果某一天我就是狀態不好該怎麼辦呢？作者提醒到，那就依據「彈性」的原則，直覺地選擇今天、此時此刻最有動力的目標。每天的體力與情緒有高有低，作息應該要隨之調整。重點不在於死守每一天的單一目標，而是讓自己無論日子好壞，總是能保持動力做出符合目標的活動。

《原子習慣》的作者詹姆斯‧克利爾（James Clear）也曾經說過：「『壞日子』比『好日子』還來得重要。如果在你「不想要」這麼做的時候，仍然能持續寫作、運動、冥想或烹飪，那你就能維持住這個習慣。」如果在自己狀態最差的日子，你都還曾採取的行動，那麼在狀態好的日子肯定更沒問題了。

在英文裡面有兩個片語可以用來說明這件事，迷你目標可以保證你持續「出現」（Show Up），而不是一心想著用進階/菁英目標跟別人「炫耀」（Show Off）。因此，作者認為要做到「持之以恆」這件事情，關鍵就是要把入門標準放低，低到再怎麼樣你都不能有藉口錯過的那種低。

｜不管成果有多小，不要放棄任何一天。
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【５．實現承諾能帶來自信】
作者提到：「承諾是兩面刃，有風險，也能帶來收穫。半途而廢，你就會看不起自己；實現承諾，就能增加自信。不過守信所增加的自信心非常有限，失信造成的傷害卻是如雪崩一般驚人。」這句話不只適用於達成個人目標這件事，在人際關係上的效應更為明顯。

話說回來，很多人在設定了目標之後，往往因為挑戰失敗，就對自己失去信心。結果，就好像自己背棄了自己的「承諾」一樣，感覺自己不再可信，陷入惡性的循環。重新建立自信的方式，是透過一次又一次成功地守住承諾，來累積對自己的信任感。然而彈性習慣的方法可以幫你達成這個任務。

做出承諾前，先選擇微小而且容易實現的選項，逐步累積完成的任務和對自己的信任。過程中，偶爾挑戰進階和菁英目標，讓自己持續在「建立自信」和「獲得成就」的感覺中持續前進。很有意思的是，雖然乍看之下沒有驚天地泣鬼神的進展，可是長期累積下來，反而在不知不覺間持續朝目標前進。
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【這本書帶給我的改變】
起初讀完本書的時候，我曾經懷疑這麼簡單的概念，為什麼要用一本書的篇幅來說明。後來我試著套用在自己的生活習慣上，產生了不同的想法。過去半年來，我一直在追蹤自己每天的三項習慣：睡眠時間、運動時間、寫作字數。但是每個月的成功率，總是在五到七成之間徘徊。

我試著用最簡單的策略，不貪求一次把目標展開成三個垂直目標，我只展開成兩個。我把它稱作是彈性習慣的簡化版：「微彈性習慣」。

睡眠時間：原本是每天晚上睡滿七小時才達標。後來我改成：「迷你目標」晚上六小時加午睡半小時、「進階目標」晚上睡滿七小時。再怎麼樣也要強迫自己午睡。

運動時間：原本是每天起床做30分鐘瑜珈。後來我改成：「迷你目標」30下伏地挺身和3分鐘拉筋、「進階目標」30分鐘完整瑜珈。即使前晚睡不好，晚起床也能5分鐘搞定運動。

寫作字數：原本是每天寫500字讀書心得。後來我改成：「迷你目標」iPhone語音輸入法轉文字，隨興抒發心情、「進階目標」500字讀書心得。面對加班和臨時急事時，還是能抽出一點時間寫出點文字。

我一樣用「子彈筆記」的方式追蹤自己的習慣完成度，原本的標記方式必須要完成目標才能劃上「Ｘ」，後來我把標記方式改成：「迷你目標」劃一撇斜線「／」，「進階目標」才劃上完整的「Ｘ」。從七月初執行到最近，這個簡單的改變，讓我的紀錄不再有空白的「．」標記，取而代之的是滿滿的「／」和「Ｘ」。

對我自己心情上的改變也很明顯，以前無法完成當日習慣的時候，索性放棄整個不做，反正就留著空白之後影響完成率。久而久之對完成率反而失去重視。改採用微彈性習慣後，我感受到每天再怎麼樣都能有進展，對待習慣追蹤更加重視，因為我充滿信心可以把它「劃好劃滿」。
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【做不滿伏地挺身的女生】
回到文章開頭的故事，那個女生正氣餒著沒辦法做滿伏地挺身的自己，懷疑自己是否還能堅持這個習慣。喝了口水之後，她的教練問了：「你是不是最近生理期要來了？」她點了點頭，但還沒有意識到這有什麼影響。

教練繼續說道：「你要懂得去聆聽身體的聲音，女生生理期前體力本來就會比較差，你不必氣餒，也不必硬撐。因為硬撐反而更容易受傷，更糟的是心裡會排斥做重訓。」這時候她理解到，接納自己的狀態，不要過度批判自己，容許一定的彈性。因為放長遠去看，健身是為了自己的健康，目標是為了讓自己能夠維持前進的動力和方向。

這個故事是 Podcast「劉軒的 How to 人生學」的某集節目〈自律，不能單靠你的意志力〉製作人 Keira 分享的親身經驗。這集節目跟這本書談到的觀念有很多異曲同工之妙的地方，有興趣的朋友滿推薦給你收聽參考。
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【後記：當個常勝軍】
《彈性習慣》這本書提供了很簡單具體的策略：三個水平選項和三個垂直目標，取代傳統單一目標唯一的成功條件。「彈性」不僅僅能增加靈活性，它還能提高你對於壓力的恢復力。透過彈性策略，你就能隨時保持優勢和動力。幫自己設定不同的水平和垂直選項，讓你擁有「選擇的自由」。

值得一提的是，如果你是第一次想透過讀書的方式學習如何「建立好習慣」和「戒除壞習慣」，我仍推薦自我成長界的經典之作《原子習慣》做為你的第一本書，其中的智慧和策略之精華很難有其他書能出其右。如果你已經讀過《原子習慣》，那麼《彈性習慣》可以幫你補充一些額外的觀點，更進一步優化自己的習慣計畫。

最後，彈性習慣也是培養「意志力」的絕招，因為無論颳風或下雨，你都沒有放棄的理由。如同作者所說：「只要你每天都付諸行動，至少達成小型的目標，就已經是一個常勝軍。」接下來，你的人生就只有兩個結果：成功，或是非常成功。
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本集主題：「貓頭鷹診所：心靈夜歸人的深夜食堂」介紹
　　　　　　　
訪問編輯：何喬
　　　　
內容簡介：
　　內心千瘡百孔，習慣「強顏歡笑」的你，可以這樣做：
　　○對於無法控制的事，再怎麼煩惱也沒用。
　　○偶爾自我感覺良好，有助於提升自信心、重視自我。
　　○你給自己打幾分？接受不完美，別要求自己100分。
　　○把自己當成水蚤，覺得自己渺小，也沒什麼不好。
　　○在意別人的眼光沒有錯，但過於在意，就會把自己逼入絕境。
　　○逃避不可恥，當情況危急，先行撤退，再重新整裝出發。
　　　　
　　心靈感冒了，來找只在夜晚看診的「貓頭鷹診所」吧！
　　　　
　　「不想讓周遭的人知道自己來看精神科……」
　　「正因為要去看精神科，所以才不能不去工作……」
　　「如果去看精神科的事情曝光，自己可能會被開除……」
　　　　
　　你和絕大多數的人一樣，就算內心再怎麼痛苦，只能選擇忍耐嗎？
　　　　
　　有情緒困擾、內心糾結的一般人，想要走進精神科，門檻是很高的。傷風感冒頭痛肚子痛都可以光明正大請假去看醫生，唯獨心理問題不敢求助精神科。最主要原因是害怕他人眼光，唯恐走進精神科會被貼標籤。
　　　　
　　現代生活型態造就了越來越多心理疾病，但是東方文化缺乏求助精神科與心理諮商的習慣，那些感到「活著很痛苦」、「世界之大卻無自己容身之處」、「無人可以傾訴煩惱」的人，只能暗自痛苦，甚至自殘自傷。
　　　　
　　本書作者徹也醫師認為，白天有工作的人無法接受診治，通常都是不想讓旁人知道自己在看精神科。因此，若能選在下班後再過來，並且是在不太容易注意到，像是隱密場所般的地方的話，肯定會有許多人因此獲救。為了降低普羅大眾進入精神科的門檻，他創立了：貓頭鷹診所。
　　　　
　　「貓頭鷹診所」佇立在越夜越美麗的大阪熱鬧繁華街上業，目的是想為了這些無人照顧的患者，營造一方精神上的綠洲；選在夜晚開業，是因為這樣不影響病人白天的學業或工作，不必專程為了看精神科請假，也就沒人知道自己正在精神科就診。
　　　　
　　有別於看診沒幾分鐘就結束，只開開藥的醫院，「貓頭鷹診所」看診時間是初診1小時，複診30分鐘，徹也醫師會引導患者找出自己關注的生活重心，與患者建立朋友一般的熟悉與信賴感，把精神科諮商當做日常的談心，傾訴心中煩惱。
　　　　
　　從晚上7點到深夜11點，宛如深夜食堂版的精神科診所
　　　　
　　「貓頭鷹診所」的看診時間為晚上的7點到11點．白天有工作的人可以不用特別請假，只要下班後再過來即可。和一般小診所只有一名醫生駐診也很不同，「貓頭鷹診所」一週看診4個晚上，夜夜由不同醫師值班，共有8位醫師、心理諮商師輪值，大家白天都有各自的專任工作。雖然只是一家小診所，卻已經協助過4,000位病患。
　　　　
作者簡介：片上徹也
　　．1984年生
　　．精神科醫師
　　．奈良縣立醫科大學醫學部畢業，曾服務於多家醫院
　　．曾任職於多間醫院，2014年時，在大阪˙美國村開了夜間診所「貓頭鷹診所」，
　　．並擔任院長一職。距今為止，看診超過4000名白天因故無法就醫的患者。白天在兵庫縣內首屈一指的精神科專門醫院東加古川醫院擔任主治醫師。
　　．曾被NHK「關西熱視線」、朝日電視台「電視紀錄片」以及朝日新聞等多家媒體報導。
　　．著有《超級便利貼法，一週只花100日圓就能變成天才》（澪標）一書。
　　　　
　　　　
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