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[藥師碎碎念] Money doesn’t equal support.

住在陽明院區附近的民眾，擁有房產的人一般都不會窮到哪裡去。今天去訪視的長照個案就是這樣，兩夫妻都超過90歲了，偌大的房子裡就他們兩個，客廳牆上有著和服的合照，應該是高知識分子吧?據一起出訪的心理師說，兩個兒子去年相繼過世。因為分家產時(或從小)重男輕女，兩個女兒跟父母親有心結，平時並不親。

白天在門口等了好久，卻不知道為什麼住附近的大女兒約好一直沒有來，我們等了一個小時才姍姍來遲。一到就發現大女兒臉色蒼白，推不開紗門，而且左手拿鑰匙一再跌落又撿起，我跟心理師對看了一眼，趕緊請70歲大女兒坐下，邊聯繫醫生，邊確認她的Vital sign。大姊微微面攤，半側明顯無力，手舉不起，看起來就是中風，電話那頭的醫師也覺得需要送醫緊急處理。但大姊非常抗拒我們叫救護車，一直說自己只是壓力過大需要休息，但用左手連口罩都沒辦法戴，根本不可能讓她走回家。詳問之下才知道，她是個單親媽媽，家裡還有個唐氏症的女兒，如果她不回去女兒怎麼辦?

不過我還是叫了救護車，並試著聯繫她的姪女。姪女看著阿姨被抬上了擔架，救護人員問「你不一起來嗎?」她搖搖頭。後來我有聽到救護人員嘀咕「第一次遇到家人在場卻讓病人自己一個搭救護車去醫院的。」別人的家務事管不著，無奈只能讓大姊自己去醫院，然後我們趕緊回醫院請社工協助，看能不能盡快協助唐氏症的女兒，畢竟平常她都是大姊帶在身邊，離不開母親。所以兩位老人家的訪視也就草草結束，不過還好今天有來，莫名拯救了一個可能在家中風身邊卻只有唐氏症家人的大姊。

其實她們家境應該頗好，吃住甚麼都用高級貨，但我覺得他們過得好窮。

剛剛下班回家的路上，瞥到巷子內的地上躺著一個一動也不動的人，一台橫倒的腳踏車。
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緊張的走近看，對方緩慢的轉頭和我對到眼，呼，好險還活著。
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「大哥，你還好嘛？」六十餘歲頭髮斑白的男子，腳踏車旁有四散的雜物，7-11微波食品手提袋和滿是髒污的塑膠袋。
「他馬的，我怎麼連倒兩次？」與此同時，他嘗試著挪動身體。
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他的腿充滿大小潰瘍，有兩個傷口貼著厚厚的紗布，糖尿病足搭配症狀，他可能中風了。
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「大哥，你躺著別動沒關係，我幫你叫救護車。」
「不要！幹什麼叫救護車？」
「但你這症狀有可能需要緊急處理.....」
「你就把我扶起來，我就可以回家了啊！不用浪費時間叫救護車！」
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與此同時，幾個剛下班的同事經過，她們見狀也過來幫忙。
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「阿杯，叫救護車好不好？」
「我就說，扶我起來，我自己回家就好！不用救護車！」這次，他朝我們伸出右手。
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儘管他口罩沒戴好，但好心的同事還是伸出手試著拉他起身，終於讓他坐了起身。
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「幫我撿一下我的東西，放到腳踏車上，我等等就可以回家了。」一起身，馬上聞到一股濃郁的尿騷味。
「大哥，還是我們幫你打給家人？你有他們的聯絡方式嗎？」
「家人......沒印象了，別打！我就住前面42-3，把我扶起來我回家就是了！」他再次伸出手來。
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同事們看著我，似乎在等我的決定。
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曾經在第一線時，也看過類似的情節，堅稱自己沒事的固執病患對著醫護怒吼，說我們侵犯他人權，他沒必要支付這樣的開銷。
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「你們只是為了賺錢！我幹嘛做那麼多檢查？」他意識清醒，拒絕配合一線人員的任何處置。
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送他進來的EMT說，他在上救護車前就這樣，盧了很久，最後要不是他太太堅持一定要送醫，他們也不想送他來。
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最後，那個人腦梗塞後幾乎失去自理能力，一個月前還大吼大叫行動自如的人，成為了癱坐在輪椅上的失智病患。
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家屬聯絡了醫改會提出了申訴，調閱了所有的病摘，覺得所有參與治療的醫師都有責任，醫療延誤了，處置充滿瑕疵。
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「還有那邊的帽子。」我猶豫的那幾秒，同事們已經幫他把東西都收拾好了。
「拉我起來。」
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嗯，就照他的意思吧，這幾週，一線人員已經精疲力竭，送過去讓大家都受罪，或許就像他說的，叫救護車是浪費時間。
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一行人好不容易把他攙扶起來後，他握著腳踏車的把手，站在原地一動也不動。
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「看？我這不就站起來了，這是地面不平，我根本沒事。」
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大家都看得出來，他動不了，他只能勉強地站在原地。
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「大哥，要不要我還是幫你....」
「這地面不平，有個坡度，我，可以。」他放大聲量，依舊停留在原地。
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我們沒多說什麼，很有默契的朝各自回家的方向散去。
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踩著腳步遠離他的同時，我再次想到當年負責那位失智病患的學長。
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「只要做得夠久，身上都會有這樣的案子，嘖，這種真的會讓人不想再救....」那天早上，學長剛去調解完，家屬們想拿到錢。
「我們和解了喇，要是沒和解，你可能就要跟我一起去法院罰坐了，哈哈！」
「不過沒關係，法官們都知道我們的情況，他只會問我問題，你去就坐著就好！」他拍拍我的肩膀，苦笑著離開。
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直到現在，我還是不知道學長說的是真是假，學長也才40不到，就被告到這麼老道了嗎？
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走到巷子的盡頭時，往回一看，那個人還牽著腳踏車站在原地。
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#不知道能動了沒

《醫生，我無事可唔可以唔用藥？》

「醫生，我無事可唔可以唔用藥？」作為醫生，其中一個難題是說服病人乖乖服藥。很多人總有誤解，覺得可以不服藥就盡量不服，有些更會自行停藥。但原來有不少病症不只是在「發作」時才需服藥，平常也需要靠長效藥物控制病情，減少發作的次數和機會。哮喘藥就是其中一個例子。

哮喘可以說是兒科、呼吸科和家庭醫學科的「bread and butter」。讀書時家庭醫學科要求我們熟讀頭三十種病人最常求診的疾病，哮喘就排第十五位；兒科收症經常有所謂的「喘仔」，一岀現疑似哮喘小病人，兒科醫生都會非常緊張，較嚴重的會直接收到兒科深切治療部，就算病情穩定，兒科醫生都會每數小時主動檢查病人一次。不要以為哮喘只是兒科疾病，成人內科的哮喘病人雖然未至於如此緊急，但我們也要緊密留意病人的血含氧 / 二氧化碳量、精神狀態（血含二氧化碳量高的話會令病人昏昏欲睡甚至昏迷）、是否出現呼吸困難等，一有變化也要考慮尋找深切治療部同事評估。據說鄧麗君也是因哮喘香消玉殞，雖然其突發性令坊間岀現不少揣測，但醫學上來說，哮喘病發的確是可以急速致命的。

哮喘與鼻眼敏感、濕疹並列為同一類「atopy」病症，其中文的翻譯為「特異體質過敏症」（聽起來是有點誇張了），病發是因爲身體對致敏原出現過敏反應。鼻敏感是都市病，問病人有沒有鼻敏感十個有十一個都説有，我也不例外。但到我飼養貓咪之後，才發現自己原來也有哮喘。其實我的病徵並不明顯，只是晚上睡覺時偶爾會氣喘，深呼吸幾下後覺得胸口有點不舒服。幾晚之後開始每晚入睡前都會咳嗽良久，甚至因此而要坐起身不能入睡。然後我才突然發覺自己原來有可能是哮喘發作了。那一刻我也不敢相信——自己從來都沒有哮喘病史啊！哮喘病人不是一般從小已經開始病發而且用藥的嗎？後來真的頂不住去看醫生配藥，有了氣管舒張劑的幫助，才真的令我藥到病除，我病發的誘因就是跟貓咪一起睡覺，而貓狗毛確實是香港atopic病人的主要致敏原之一。

我比較幸運，只需要長備短效氣管舒張劑於睡房櫃内，每次睡覺開始有喘不過氣的先兆，就大力吸幾下噴霧，之後就能有一覺好眠（而我是個不乖的病人，仍然跟貓咪同睡）。但是如果病人哮喘病情未受控，就可能需要使用長效藥物控制病情。原來藍色的短效氣管舒張劑雖然好用，但只是治標不治本，有文獻指出如果病人只在病發才使用短效氣管舒張劑，長遠會令氣管繼續發炎，增加發作次數甚至死亡風險。對於哮喘病人長遠的治療目的，就是希望減少這些「救命噴霧」的使用次數。哮喘病人或許留意到，每次覆診「都係問果幾句問題」。其實醫生問診主要透過幾項準則判定病人目前的治療是否恰當，除了早晚發作的情況和病發對病人日常生活的影響，還有一項正是患者使用「救命噴霧」的次數。如果一星期用多於兩次或者一年用多於兩支藍色噴霧，都是病情控制不佳的指標，這時候或許就需要定時使用長效哮喘藥。

問題就是，病人往往會問「醫生，我無事可唔可以唔用藥？」所謂長效噴霧藥，一般只需每天噴一至兩次，其實並不是想像中麻煩，但病人抗拒服藥的原因卻不止於此。大家都知道長效哮喘藥含有類固醇，而絕大多數病人都對類固醇的感覺是「可免則免」。但正因為哮喘是自身免疫系統疾病，使用類固醇才是對症下藥，能夠減少氣管發炎，也減低發作機會和其對肺部功能的影響。可能因為門診沒有足夠的時間每位病人慢慢解釋吧，而大家對類固醇也有根深蒂固的想法，所以收症時多問幾句，有時會發現病人並沒有乖乖跟隨醫囑使用長效藥物，並因此病發入院。遇到這樣的情況，我會盡量在短短的問症時間多説幾句解說病因和藥理，希望病人了解後能心服口服地根據藥方服藥。不止一次解說後病人恍然大悟，我也心底裡默默希望他們能好好控制病情，減少發作，減少入院。「治未病」是中醫的概念，但在西方醫學，我們同樣覺得定時服用長效藥物以減少發作的機會，一定比發作後住院再緊急處理來得好。

其實不只是哮喘藥，很多藥物都沒有即時的可見效用，但正是有不同研究發現藥物能大大阻止不堪設想的後果，我們才會叫病人長期服用。乙型肝炎藥可以減少肝癌出現、精神科藥物要長期服用才能減少病情轉差和住院、降血壓藥物能減少出血性中風⋯⋯每次見到病人因為沒有好好服藥而病發，我都非常心痛，同時也告訴自己應該要更好的做好科普教育。絕大多數病人都希望自己的病情好轉，要病人接受長期服藥不能「斷尾」，不是那麽容易，也需要更多唇舌説服病人接受。奈何在公立醫院，我們只能分配不多的時間予各個病人，可能未能詳細解釋服用長期藥物的好處或必要性。希望透過這個專頁的科普教育文章，可以補充在公立醫療系統裏醫護只能匆匆見病人的不足，讓曾經有問過這個問題的讀者得到解答。