<胎兒心律不整 - bradycardia>
才讀完台兒通訊上期的雙月刊，門診就來了一個意外發現有房室傳導阻斷寶寶。
在診間聽心跳的時候，聽半天覺得心跳怎麼這麼慢? 到處都再確定一下又跟媽媽的脈搏相比不同，所以應該也不是聽到媽媽的動脈血流聲，因此帶她去超音波室一照，發現果不其然胎兒的心跳量起來只有70-80下。
立馬安排了比較詳細的心臟超音波，還有抽血來做更進一步的檢查。
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寶寶的心跳正常來說是在110-160下/分鐘之間，超過160下是心搏過快，太低則是心搏過慢。
心律不整是一個大課題，今天先從 #心博過慢這個族群來講起。
完整內容請看部落格文章
https://drjessicakang.blogspot.com/2021/07/blog-post.html
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胎兒心搏過緩要考慮幾個鑑別診斷:
1. 竇性心搏過慢 Sinus bradycardia
(Transient, fetal distress, sinus node dysfunction, Long QT syndrome...)
2. 緩慢性的心律不整 Bradyarrhythmia -> 房室傳導阻斷 AV block
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1. #竇性心搏過慢
表示胎兒心跳是規則的慢，並不是心房心室的傳導出問題，一個A對一個V。
(1) 暫時性的/胎兒窘迫:
待產時候常見的因為胎頭壓迫所造成的心跳過慢，還有心跳一去不復返的胎兒窘迫。
要考慮的可能是超音波做太久探頭壓迫的影響，或是注意媽媽有沒有低體溫的症狀?
如果以上都沒有，但是心跳還是很慢，就要認真考慮是不是其他的問題了。
(2) 竇房結異常:
竇房結出現問題，就會影響到心律，有些結構上的問題可能會影響到竇房結的位置，像是heterotaxy(異位症)，interrupted IVC，或是單一心室的結構。
(3) Long QT syndrome:
如果心臟結構沒有問題，也排除了第二點的房室傳導阻斷，就要考慮是否為long QT syndrome (我對這個疾病的認識要遙想當年在中榮心臟內科當intern被電的時期阿)
但是Long QT這個疾病也通常只能在出生之後用心電圖來確認。
2. #房室傳導阻斷
大概1/15000-20000，大約40%合併心臟結構問題，其他60%若無心臟結構問題，要考慮跟免疫相關(特別是anti-Ro/SSA or anti-La/SSB抗體)
再來就是難到爆的分類 (沒錯就是跟以前CV學的Mobitz type 1漸行漸遠甚麼碗糕的)
基本上分類和大人一模一樣 (這樣是可以不用介紹的意思嗎??)
要量測PR interval還有對照A-V的比例 (認真覺得這期台兒通訊錄介紹的很淺顯易懂而且是中文版，有興趣的人可以去參考看看)
(#詳細說明請看部落格文章)
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***如果是懷疑AV block的胎兒，建議媽媽要抽anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體，來確認免疫部分有沒有問題。
對於確定有anti-Ro/SSA或是anti-La/SSB抗體的媽媽，以前的印象總是要使用類固醇 (fluorinated corticosteroids)，像是betamethasone or dexamethasone來治療，但是最近有些文獻指出，使用類固醇治療與否對於胎兒預後或是新生兒的預後其實沒有顯著的差別。要加快胎兒心跳，也有人使用salbutamol, b-agonist來治療，但是都沒有定論；另外也有使用IVIG的例子。
對於大家最常使用的 #類固醇，文獻中主要提到有幾點需要注意:
1. #影響胎兒預後的因子: 發現時間點<20週，ventricular rate<50 bpm，胎兒水腫，左心室功能受影響 ->預後差
2. 使用類固醇，主要對於"#預防"胎兒變成最嚴重的3度房室傳導阻斷有用；但是對於已經是完全房室傳導阻斷的胎兒，效用就沒有那麼好
3. 如果出現胎兒水腫，使用類固醇有時候可以 #改善水腫嚴重程度
4. 長期使用類固醇，對於胎兒還是會有一些影響，如 #羊水過少，#胎兒生長遲滯等，因此要衡量一下利弊
5. anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體陽性的個案，AVBII沒有辦法自發性地回復到正常，但是如果有使用類固醇，就有機會會回復
參考資料:
Michael et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2019 Jun 16;4:100072
Eliasson et al. Circulation 2011 Nov 1;124(18):1919-26
#胎兒異常
#胎兒心律不整
#產前診斷
#產前超音波
bpm中文 在 [心得] BPM:Bullets per minute 心得與攻略- 看板Steam - 批踢踢 ... 的推薦與評價
BPM:Bullets per minute是一款風格很強烈的射擊遊戲
玩法簡單說就是節奏地牢的FPS版
開槍、裝彈、閃避、技能，都要在節拍上才能執行
目前我遊戲時間6小時，好不容易破了第一次的簡單模式解鎖兩名腳色
最後一名腳色需要通關困難模式，看來還有得練
BPM需要一直走位同時開槍，瞄準不需要很精確，
喜歡轟炸也有榴彈槍或是擴散手套等裝備，射起來的手感非常好
再配上節奏感強烈的bgm，是款跟著節拍動資動的爽Game
Rougelike每一場隨機的裝備跟武器也讓每場遊戲都有不同的變化
難度我也覺得設計得不錯，大多還是一關一關穩打，湊到神裝割草的機率很低
但我目前還沒開始玩其他腳色，不知道除了初始裝備以外，其他腳色差別有多大
但BPM的缺點也很強烈
首先是遊戲的光影反差很大，前幾關場景偏暗特效又很亮，玩久眼睛會滿累的
後面岩漿關卡是有比較好一些，不過這個遊戲大部分時間都在前幾關一直死......
再來就是這遊戲的說明實在是太少，故事不重要就算了
但是裝備說明都寫得超不清楚只有短短一句話，再配上難以閱讀的字體
買槍更只能靠賽，除非之前用過否則完全看不出性能，不過還是瑕不掩瑜拉
找了一下網路上幾乎沒有中文的介紹，所以下面就來介紹一下基本系統
希望其他玩家可以因此上手簡單一點，有些數字的部分是憑印象寫的，有錯請多包涵
先來介紹各種房間，這些房間會在小地圖標示出來
道具店
每關一定有，賣以下東西，似乎多消費品項才會開出來
補25HP 2塊
補50HP 4塊
加25最大血量 4塊
鑰匙 4塊
加25護盾 4塊
裝備 一律7塊
低機率會賣骷髏鑰匙 7塊
骷髏鑰匙就是無限使用的鑰匙，看到必買!
寶箱房
應該也是每關都有
固定有一個需要鑰匙的寶箱，通常是裝備
低機率會有第二個寶箱，但是來回要扣25滴血，可以用護盾法術擋
武器店
賣5塊 15塊 30塊的武器
加1裝彈數 5塊
武器只能看到價錢，買下去不好用的話沒得退，頂多把舊槍換回來
銀行
左邊存錢右邊領錢，一次最多存10塊錢，保留金幣給之後的遊戲
穩打的話，打王或競技場之前最好先把錢都存進去，打完再領錢，反正領錢沒限制
圖書館
需要用鑰匙開門，內有法術書
基本上我鑰匙一定優先拿法術，補血太重要了有機會就要拿
血瓶根本不夠補，除非有吸血裝或是自回護盾
裝備四選一
很少出現的房間，不知道是不是有出現條件，為了截這張圖我刷幾十次有
四個部位各一個裝備，只能挑一件
競技場
拉下拉桿會出怪，打完怪以後會有寶箱，可以重複打但是怪會越來越強
打怪有金幣，但是寶箱獎品滿爛的，就普通寶箱
通常我只打一次，裝很好會打兩次，拉第三次我還沒有打贏過
再來是房間內的機關
祭壇
投入1枚金幣，提升一點屬性
有錢必投
天使像
投入1-5枚金幣，大部分出屬性提升，也看過出裝備的
不缺武器錢的話我會投
惡魔像
投入n枚鑰匙，基本上沒甚麼機會剩鑰匙，所以我也不知道要投幾把鑰匙
不過有骷髏鑰匙的話可以直接投滿，我唯一一次投印象是出裝備
方盒子
投入1枚金幣，可能出現敵人、血瓶、還你金幣1枚、低機率出鑰匙，大多直接吃錢
除非剛好缺鑰匙，或是沒血又要打王了不凹不行，否則不投
三寶箱
兩個寶箱是敵人，一個是寶物。開箱要鑰匙，除非有骷髏鑰匙否則不建議開
扣血錢包/鑰匙
拿了會扣25滴血，錢包印象是五枚所以拿去買血也划算
可以用護盾法術擋傷害
武器箱
需要鑰匙，必出武器
通常會放在高處或是不好跳的地方，高處的沒有飛行手套應該是拿不到
第一關有出深淵走道房間的話可以留意一下，跳衝跳衝有機會可以跳到平台
或是第一次跳開箱，第二次跳撿槍，噴50滴血硬拿槍
最後是個人的一些心得
1.強烈建議把裝彈設成滑鼠右鍵，不然左手控走位同時又要裝彈手指會打結
右邊的法術我設成Q，因為我習慣逆時針繞，上面的法術沒差，不太會在戰鬥中連用
2.個人習慣在同一層還沒探索完之前，手上留一把鑰匙來開圖書館
如果能拿到補血的話這場就穩了
3.王必掉鑰匙，然後打完王以後是可以往回走的
所以可以回頭拿完鎖上的寶物再去下一關
4.法術書交換的話會重置CD，如果手上有補血，地上有別的法術
就可以補血撿書撿書 補血撿書撿書 重複幾次很快就回滿血
如果是扣血加幸運的法術更好，直接把幸運加滿
5.如果一直過不了第一關，關卡難度會降低，會先給冰地板有慣性比較容易閃子彈
還是沒過會變玻璃關，敵人血量減半，連續十次都沒過會給一把作弊槍
6.個人喜歡拿5元衝鋒槍+兩倍傷害，便宜、傷害高又靈活，打王也快
某些大槍很痛，但是傷害過剩，射速、填彈慢或是發射硬直會導致打小兵不利，
尤其是大蚊子很難瞄又是遠程，容易不小心被噴死
之後有機會的話再介紹BPM的各式槍械、裝備、還有關卡攻略吧
然後是說有人知道最後一關的大盤子，要投多少錢才會動嗎?
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.163.35.201 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Steam/M.1603130509.A.E1F.html
※ 編輯: cooper6334 (1.163.35.201 臺灣), 10/20/2020 02:31:31
※ 編輯: cooper6334 (1.163.35.201 臺灣), 10/20/2020 02:34:56
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