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【解剖知識百科 ─ 肩胛下肌 subscapularis】
肩胛下肌，肩關節四條旋轉肌袖中體積最大的一條肌肉。肩胛下肌大部分的肌肉被藏在肩胛骨與胸肋之間的空間，使得過去的研究較難測量肩胛下肌的活動，使得這條最大的旋轉肌袖容易被大家所忽略。這次的文章將跟大家分享肩胛下肌的解剖構造與功能。

起點：肩胛下窩內側2/3處
終點：肱骨小結節 (肱骨前側)
神經支配：上肩胛下神經、下肩胛下神經
功能：肩關節內旋、外展、肱骨頭下壓以及提供肩關節前側穩定

肩胛下肌其實可以再細分成上、下束肌肉，分別被不同的不同神經分支所支配。一般人對於這條肌肉的第一印象就是做肩關節內旋，但除了內旋之外，肩胛下肌其實還可以協助肩關節外展，更重要的是，提供前側穩定以及將肱骨往下拉，保持關節在動作過程可以維持在關節中心。

肩胛下肌的上束的肌肉較厚，有較大的外展力臂，因此比起下束肌肉來說，更能以較少的力量產生外展的力矩，跟棘上肌一起協助肩膀往外打開。但是在提供肩關節穩定上就相對比較不利。至於下束的肌肉，整體體積較大，但力臂短，主要的功能是藉由收縮提供關節前側穩定，以及將肱骨頭往下拉。跟上束相反，下束的肌肉反而較難產生明顯動作。

從肌電圖的訊號來看，當我們的肩關節外展、屈曲和外轉的時候，肩胛下肌的下束收縮的程度都比起上束還要高，其中又以外展最為明顯。在做內旋時，則是上下束都有強烈的收縮。在肩關節後伸的動作裡，無論是上束或者是下束都會有顯著的收縮。主要是在肩膀往後伸的時候，肱骨頭會往前位移，而肩胛下肌必須收縮來維持前側的穩定。若進一步分析外展和屈曲時會發現，在手臂向外打開和向前抬起的過程，大約都是在動作做到一半的時候可以偵測到肩胛下肌有最大的收縮，也就是外展90度以及屈曲90度的情況下。只是在屈曲的整個動作過程中，上束肌肉的收縮程度非常的低，低於可測量的程度。除此之外，下束的肌肉在做外展時，比上束的肌肉還要更早收縮。

看到這邊可能會有人開始有些疑問，不是說肩胛下肌的上束肌肉比起下束更容易產生動作嗎？為甚麼看起來每個動作方向它收縮的程度都比較小呢？這主要是因為上束肌肉的力臂比較大，相對於下束的肌肉它只需出較小的力量便能產生動作之外，在肩膀往上抬的過程，下束的肌肉還要負責肩關節前側的穩定。與此同時，它更需要抵抗向肱骨向上的剪力，將肱骨往下拉。如此一來，才能維持肱骨在往上抬的過程中可以維持在關節的中心，不會往上跑造成活動度受限。肩胛下肌下束的肌肉作為提供下壓及前側穩定的角色，就能解釋為甚麼在肩膀上抬和下放的過程，其啟動時間較早，整體收縮的程度又比上束的肌肉還要多。

在瞭解肩胛下肌上下束解剖構造與功能上的差異後，就不難理解為甚麼我們的棘上肌跟肩胛下肌的上束有受傷時，會發現肩膀上抬的角度不一定會有受限，很多人還是可以到達將近177.5度(正常180)。但是，如果我們的下束肌肉也受傷的話，則會發現上抬的角度會嚴重受限到只有83度。主要就是因為關節沒辦法維持在中心，過度的向上位移導致肱骨與肩峰之間的空間很快就會沒有足夠的空間可以讓手臂繼續往上。

肩胛下肌的下束在生物力學上因為力臂較短，能產生的力矩較小，但它卻是協助肩關節穩定的重要角色。從統計上來看，下束的肌肉其實比起上束更容易受傷，更容易造成功能上的受限，只是很容易被大家所忽略。平常處理重訓的個案，也常發現主訴在臥推、飛鳥，或是在做向後拉的訓練會造成肩關節前側不適的人，他們肩胛下肌本身的動作效率並不是那麼的理想，才會造成前側被過度的拉扯。關於肩胛下肌受傷的部分，之後會再另外寫一篇文章供大家參考。

參考資料：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25172119/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17346865/

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[武漢肺炎最新資訊整理 – 每日更新]
更新時間: 2020/2/3 12:10 pm

本文彙整武漢肺炎之國際疫情、病原特徵、傳染模式、臨床表現、及個人防疫措施等資訊，所彙整之資訊皆由公開且可追蹤之消息來源而來。如有謬誤，敬請留言指正。

武漢肺炎，或稱2019新型冠狀病毒肺炎，為2019年12月開始於中國武漢地區流行的新興傳染病。其病原為一新型冠狀病毒，名為2019-nCoV (2019 Novel Coronavirus) 。


[目前疫情 - 2020/2/2 ]
根據世界衛生組織 (World Health Organization，WHO)(參考資料1) 、台灣疾病管制署(參考資料2)以及中國大陸疾控中心所公布之資料(參考資料3)，目前全球共有個17381確診案例，362例死亡。

台灣目前(2/1)累計通報1007名個案，含10名確診、829名排除、餘隔離檢驗中(91名初驗陰性、其餘待檢驗)。目前10名確診個案狀況穩定，持續住院隔離，醫院及地方衛生單位已依循相關處置流程進行疫情調查及接觸者追蹤等防治工作。10名確診個案接觸者總計486人，其中34人有症狀已通報(32例採驗陰性、2例檢驗中)。

依據中國大陸疾控中心通報及各省市區衛生健康委員會公布資料，中國大陸截至2月2日累計17205例新型冠狀病毒感染之肺炎確診，其中361例死亡，31省市區(不含港澳特別政區)皆有確診病例。

目前國際間除中國及台灣外，共累計166例確診，分別為泰國19例、香港15例、南韓12例、日本20例(5例無症狀帶原)、澳門8例、新加坡18例、馬來西亞8例、澳洲12例、德國8例、法國6例、英國2例、義大利2例、西班牙1例、芬蘭1例、瑞典1例、美國8例、加拿大4例、越南7例、尼泊爾1例、柬埔寨1例、斯里蘭卡1例，阿拉伯聯合大公國5例、印度2例、菲律賓2例(1例死亡)、俄羅斯2例。


[臨床表徵]
根據中國金銀潭醫院對於最早期41個病例的報導(參考資料4)，武漢肺炎常見的症狀為發燒(98%)，咳嗽(76%)，肌肉痠痛或倦怠感(44%)，較少見的症狀為有痰(28%)，頭痛(8%)，咳血( 5%)，腹瀉(3%)。有55%的病患會有呼吸困難。2019-CoV的潛伏期(從被感染到有症狀)為2-10天。從症狀開始到呼吸困難(dyspnea)的中位數為8天，到呼吸窘迫(Acute respiratory distress syndrome, ARDS)為9天，到插管以呼吸器協助呼吸為10.5天，到住進加護病房則為10.5天。依目前全球統計數續來說，2019-nCoV的致死率為2.08%，低於SARS的11%，以及MERS的37%。


[武漢肺炎病原]
武漢肺炎的病原為一新型冠狀病毒，命名為2019-nCoV (2019 Novel Coronavirus)。2019-nCoV為beta coronavirus，基因序列全長29891核苷酸(參考資料6)。其基因序列和SARSr-CoV BJ01有79.5%相同，和蝙蝠冠狀病毒BatCoV RaTg13 有96.2%相同(參考資料7)。根基於基因序列的分析，研究人員推測2019-nCoV的中間宿主可能為蛇類(參考資料8)，然此結論並無實驗室證據支持，有專家質疑此研究結果(參考資料9)。

2019-nCoV在環境中的穩定性仍然未知。之前對於SARS-CoV所做的研究(參考資料13)顯示，和常見的人類冠狀病毒 HCoV-229E相比，SARS-CoV在環境中的穩定度高上許多。在常溫液體中，有活性的HCoV-229E在48小時內濃度下降一百倍，而SARS-CoV的濃度降低不到五倍。2019-nCoV和SARS-CoV同屬beta coronovirus, 然而2019-nCoV傳染力更高，推測其在環境中穩定度高於SARS-CoV。然而，70% 的酒精(30秒處理病毒濃度下降一千倍)以及6%的醋酸(60秒處理病毒濃度下降一千倍)均可以有效的將 SARS-CoV去活性。


[傳染途徑]
2019-nCoV可以在人和人之間傳染。人與人之間的傳染途徑主要是透過直接接觸，飛沫，以及汙染物(fomite,沾有病毒顆粒之物體)。中國國家衛生及健康委員會主任馬曉偉指出(參考資料5)，依中國目前的資料看來，2019-nCoV病毒在潛伏期亦有傳染性。WHO亦指出(參考資料1)，在中國以外，有三例確診案例在症狀顯現之前，就已經偵測到2019-nCoV病毒的存在，亦即在這些病患在潛伏期已經具有傳染力。


[傳染力]
流行病學家以基礎再生數(Basic Reproduction Number, R0)來衡量一個傳染病源的傳染力。R0代表的是一個病患在染病的過程當中平均感染的新個體數。如果R0大於1，傳染病會持續擴散。R0越大，代表傳染力越強。從目前的數據看來，2019-nCoV的R0約為3.3 - 5.5(參考資料10)，高於SARS的2.2-3.6(參考資料11)，以及季節性流行性感冒的1.19-1.37(參考資料12)，然而低於德國麻疹的12-18(參考資料12)。


[個人防疫措施]
1. 勤以肥皂或以酒精為基礎之洗手液洗手。避免在手部未清潔之狀況下接觸眼、口、鼻。
2. 咳嗽或打噴嚏時遮蓋口鼻，避免飛沫噴濺。立即丟棄沾有分泌物的衛生紙並洗手。有持續咳嗽的症狀要配戴口罩。
3. 自中國返台14日內若有不適，撥打1922依指示就醫，並務必主動告知旅遊史。
4. 避免與有咳嗽及發燒等症狀之病患近距離接觸。
5. 避免出入醫療場所等人多場所。
6. 避免接觸野生動物及禽鳥。


[參考資料]
1. WHO Situation Report on 2019-nCoV
https://www.who.int/…/novel-coronavirus-…/situation-reports/
2. 疾病管制署新新聞稿
https://www.cdc.gov.tw/Bulle…/Detail/1T3s2mxcCjqlE0MczXRD8w…
3. 中國疾病預防控制中心網頁
4. 刊載在Lancet，第一篇關於2019-nCoV-nCoV 臨床表現的報導
https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)30183…/fulltext
5. 中國國務院新聞發布會
http://www.scio.gov.cn/x…/xwbfbh/wqfbh/42311/42478/index.htm
6. 2019-nCoV 完整基因組
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/nuccore/MN908947
7. Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin
https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.22.914952v2
8. Homologous recombination within the spike glycoprotein of the newly identified coronavirus may boost cross‐species transmission from snake to human
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jmv.25682
9. Why snakes probably aren’t spreading the new China virus
https://www.nature.com/articles/d41586-020-00180-8
10. Preliminary estimation of the basic reproduction number of novel coronavirus (2019-nCoV)
https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.23.916395v1
11. Transmission Dynamics and Control of Severe Acute Respiratory Syndrome
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2760158
12. Estimates of the reproduction number for seasonal, pandemic, and zoonotic influenza
https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/…/1…/1471-2334-14-480
13. Stability and inactivation of SARS coronavirus https://link.springer.com/artic…/10.1007%2Fs00430-004-0219-0
14日本厚生勞動省武漢肺炎疫情專頁 https://www.mhlw.go.jp/…/seisak…/bunya/0000164708_00001.html

香港樓市、大陸走資與影子銀行

幾年前很流行講中國經濟的「影子銀行」問題，常被引用成股市起跌解釋主因。簡單講，就係銀行體系以外的借貸。內地的影子銀行問題，是由地產引發的。香港平民買樓的購買力已經去到購買力的邊緣，到底地產會唔會衍生影子銀行問題，我存疑的。

二十國集團為骨幹創立的Financial Stability Board(FSB)會定期出一份《Global Shadow Banking Monitoring Report》去講環球影子銀行問題。根據最新一份報告所講，它們已經覆蓋了28個司法管轄區(這個字非常政治正確，因為不是所有經濟體都是「國家」)，最新的包括比利時和開曼群島，大概是因為「巴拿馬文件」和「天堂文件」的關係，國際對避稅天堂的財務狀況的興趣也更大了。不過，我常常在想，這些文件的方法學係點搞，最慘係睇完都唔知佢講乜。叫得「影子」，又點會咁易有相關數據。

之前日講夜講香港新盤的樓貸問題，本質上就是影子銀行。因為銀行做房貸要過壓力測試，一般可以做到的按揭成數不高，但新盤需求強勁，所以地產商就做埋「財仔」的部分，幫手借錢給新買家上車，「財仔」就是影子銀行的潛在誘發點。以往內地公司會以內保外貸走資，只要經銀行做，金管局都會有紀錄，但現在內保外貸被封，走資方式五花八門。如果經「財仔」變相走資，咁本質上都係影子銀行來的。

按照現時金管局的數據，你大約可以估算銀行放貸給非銀行金融機構的資產比例，然後根據呢個數去約莫估算影子銀行的情況。現時的狀況並不壞，但你不知如果新盤再推再賣，情況會否惡化，而且金管局的估算方法，我也是存疑的。一般情況下，金管局只管銀行，財仔的運作不在金管局的範圍，財仔通常是受《放債人條約》管，這是警察執法的依據。

警務處外，財仔也受牌照法庭(Licensing Court)和放債人註冊處(Registrar of Money Lenders)的監管。除非財仔跟銀行有合作，例如銀行借錢放財仔，或財仔把receivable打包證券化賣給銀行之類。否則，金管局不會有這類數據紀錄。不過，呢類數據都要再找經濟學家和統計學家做計量方式整合，才會有參考價值。

凡樓市熾熱到一個水平時，經濟體就要小心影子銀行或借貸之類的問題。中國的影子銀行、美國的次按都跟房產、借貸相關，要解決問題或洞悉問題，首先就要有數據，但數據已經不容易整合，方法學也不完備，點樣搞呢？這就要問政府財金體系班大官了，他們至少收政府幾百萬年薪，我沒有。

https://www.am730.com.hk/…/%e9%a6%99%e6%b8%af%e6%a8%93%e5%b…